NEJM：低温治疗对脑外伤有害无益！
2016/3/10 医学界神经病学频道

    

     在欧洲，创伤性脑损伤(TBI)是年龄小于40岁者最常见的永久性致残的病因，低温是治疗TBI的治疗选项之一。

     来源：脑血管病及重症文献导读

     在欧洲，创伤性脑损伤(TBI)是年龄小于40岁者最常见的永久性致残的病因，每年花费超过33百万英镑。并且TBI发病率逐渐增加，最近的统计学分析显示最近5年来TBI发病率增加了21%。尽管如此，与其他健康问题相比，对TBI治疗的研究并不多。临床常用的TBI管理流程(下图)分为两个阶段，但是被没有被研究证实其疗效，甚至颅内压监测的意义也存在争论。

    

     低温是治疗TBI的治疗选项之一。以前的研究显示，早期给予预防性低温是有效的，但是低温治疗试验并没有发现其神经保护作用，甚至有增加不良预后的趋势。尽管在一些ICU中低温作为TIB降低颅内压的常规手段，但是其有效性尚不清楚。为此，来自爱丁堡大学的Peter J.D. Andrews等于2015年12月在NEJM上发布了Eurotherm3235试验的结果。

     Eurotherm3235试验是一个国际多中心随机对照研究，计划纳入600例高颅压TBI患者，由于低温治疗的安全性于2014年10月提前结束。

     该研究的筛查对象包括：入住ICU的TBI并且进行了颅内压监测的患者。主要纳入标准包括：原发性闭合性TBI；在第一阶段治疗过程中(上图)，在第一阶段的治疗过程中(包括机械通气和镇静)ICP超过20 mmHg至少5分钟(无其他ICP升高的原因)；头外伤不超过10天(后来改为72 h到10天)；脑CT异常。

     纳入的患者随机随机接受标准治疗(对照组)或低温治疗(32-35°C)+标准治疗。按照试验方案，低温治疗组首先静脉推注0.9%冰盐水(20-30 ml/kg)进行低温诱导，随后根据不同中心的情况选用降温方法。以颅内压≤20 mmHg为目标，把中心体温维持在32-35°C的最小需求值。如果低温无法控制颅内压，开始增加第二阶段的治疗措施。低温和第二阶段的治疗措施仍然不能把控制颅内压，开始第三阶段的治疗措施(巴比妥和去骨瓣减压)。低温治疗组低温至少维持48 h，根据颅内压的需求决定低温治疗的时限。对照组也给予第二和三阶段的治疗措施，并把体温保持在正常范围。主要终点包括6个月时GOS-E评分。

     该研究实际纳入了387例患者，由于安全性问题提前终止。对照组和低温组每天的平均颅内压类似(译者注：这个是我没有想到的)，随机前4天低温治疗组的中心体温明显低于对照组。对照组和低温治疗组采用第三阶段治疗措施(巴比妥和去骨瓣减压)的比例分别为54%和44%，其中去骨瓣减压者皆为27例，对照组采用巴比妥输注的患者更多(41例vs.20例)。GOS-E调整的OR值为1.53(95%CI，1.02-2.3，P=0.04)，显示不良预后低温治疗组超过了对照组。低温治疗组合对照组预后良好(GOS-E为5-8分，中度残疾或预后良好)的比例分别为26%和37%(P=0.03)。低温治疗组死亡风险更高(HR，1.45；95%CI，1.01-2.1；P=0.047)。

     最后作者认为对于ICP>20 mmHg的TBI患者，低温联合标准疗法降低颅内压并不会改善患者的预后。

     在讨论中，作者认为输注巴比妥是有益的，因为在对照组中巴比妥被更频繁更早应用。

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