脑出血急性期理想血压能否定论？
2016/6/13 医学界神经病学频道
对于脑出血急性期的血压控制，临床上一般主张不宜降压过快和降压幅度过大，ATACH-II 研究结果为之提供了正面证据：脑出血急性期强化降压获益不大。
作者：放羊的星星
来源：医学界神经病学频道
根据 ATACH-II 研究结果显示，对伴有较高收缩压的脑出血(ICH)患者进行强化且快速的降压(目标收缩压[SBP]110～139mmHg)的效果不优于标准降压(SBP140～179mmHg)。该研究是由美国明尼苏达大学学者 Adnan Qureshi 在 2016 欧洲卒中组织大会(ESOC)上报道，并于 6 月 8 日 在《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表。
与 INTERACT2 研究不同
2015 年 2 月，发表在《Neurology》的第二次脑出血急性期的强化降压治疗试验(INTERACT2)证明了早期强化降压(SBP<140mmHg)在致死率及严重不良反应方面的安全性。
初看起来， ATACH-II 研究似乎与 INTERACT2 研究结果相矛盾，但作者 Qureshi 指出这两项研究存在许多的不同点。“INTERACT2 研究中患者降压幅度中等，而 ATACH-II 研究中强化降压治疗组患者降压幅度更大，且更快速”。
从这一结果来说，极度强化和快速降压治疗可能不是一个好方法。但两项研究均表明，适度的降压治疗(大约降至140mmHg)可使患者获益，且应该成为标准化的治疗。
研究方法及结果
ATACH-II 研究纳入了发病 4.5 小时以内的 ICH 患者，Glasgow 昏迷量表评分 >5 分，血肿体积 <60ml，基线收缩压 >180mmHg。患者均采用静脉尼卡地平进行降压治疗，随机分为标准治疗组(SBP 140~179mmHg)以及强化治疗组(SBP 110~139mmHg)。
该研究计划纳入1280 例患者，但在入组了 1000 例患者时就因终点分析无获益而提前终止。强化降压治疗组患者在随机化的 24 小时内降压幅度大于标准治疗组。
该研究主要终点为 90 天时死亡或残疾(改良 Rakin 量表评分为 4~6 分)患者的比例。结果显示强化降压治疗组患者达到主要终点比例是38.7%，标准治疗组为37.7%，两组患者之间无显著统计学差异(见图1)。
(图1 标准治疗组和强化治疗组患者90天时改良Rankin量表评分分布情况，两组之间无显著统计学差异)
尽管如此，强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大：强化降压治疗组血肿扩大的比例为 18.9%，而标准治疗组患者为 24.4%。
在安全性方面，强化降压治疗组患者 72 小时内治疗相关不良反应的发生率为 1.6%，而标准治疗组为 1.2%，无显著统计学差异。但强化治疗组患者治疗 90 天内严重不良事件发生率相较标准治疗组有临界意义的升高(25.6% vs 20%，p=0.05)
INTERACT-II 研究的研究者悉尼大学学者 Craig Anderson 教授对此研究评论称“设计良好，且扩展了我们目前已有的知识”。
Anderson教授指出在 ATACH-II 研究的强化降压治疗组中有两个亚组：一个是降压至 120mmHg 以下的“极度强化治疗组”，一个是降至 140mmHg 的“强化治疗组”。研究结果表明，极度强化治疗与强化治疗相比，并没有额外的获益。
他补充道，这两项研究一起表明了降压至 140mmHg 是最可能使患者获益的降压目标值。因此，ATACH-II 研究的结果并不能对目前指南的推荐产生影响。他指出，对现有研究的 meta 分析将会对降压治疗和时间和幅度提供更可靠的数据。
更加审慎地对待研究结果
参加此次会议的其他专家则更加慎重，他们表示，ATACH-II 研究的结果可能导致对 ICH 降压治疗获益的重新思考。
格拉斯哥大学学者 Kennedy Lees 教授说，ATACH-II 研究的结果“暗中破坏了我们对 INTERACT2 研究中降压治疗获益的信心”。他补充说，ATACH-II 研究主要终点显示无显著获益，但次要终点有显著统计学意义；我们需要考虑其真实性问题，因为其实际没有显示强化降压治疗在急性期的任何获益。
荷兰学者 Yvo Roos 教授表示，其并不确信 ICH 降压治疗的获益，他说，“在 INTERACT2 研究中，需要治疗 34 个患者才能预防一次较差的预后，这一效应并不显著。因此，我对 ATACH-II 研究的结果并不感到意外”。
他补充说，“在我们医院里，在 ICH 急性期并不进行降压治疗。ICH 患者通常收入卒中治疗单元接受卒中专家的治疗，这比降压治疗更重要”。
因此，脑出血急性期的控制降压速度和幅度应采取更为谨慎的态度。
参考文献：
NEJM:Intensive Blood-Pressure Lowering inPatients with Acute Cerebral Hemorrhage
http://www.medscape.com/viewarticle/864565
欢迎投稿到小编邮箱：
lixinhui@yxj.org.cn
来稿邮件主题为：
【投稿】医院+科室+姓名
小编微信：joybright555
http://weixin.100md.com
返回 医学界神经病学频道 返回首页 返回百拇医药