攻克不明原因栓塞性卒中的鉴别难点
2016/6/24 医学界神经病学频道

    

     不明原因的栓塞性卒中(ESUS)是特殊类型的隐源性缺血性卒中，诊断需要足够证据排除主要的心源性栓塞、动脉粥样硬化性狭窄和腔梗。抗凝治疗有可能降低ESUS患者卒中复发率。

     作者：光啊啊

     来源：医学界神经病学频道

     什么是ESUS

     2014年，ESUS(Embolic Stroke of Undetermined Source)被提出，即不明原因的栓塞性卒中。我们知道，缺血性脑卒中病因主要分为大动脉粥样硬化性、小血管病性、心源性、其他可明确的原因及隐源性。在使用标准临床检查程序之后，仍不能找到确切病因的卒中称为隐源性缺血性脑卒中(CS)，ESUS则属于隐源性缺血性脑卒中的特殊类型。

     为什么要提出ESUS的概念呢？

     因为要进行CS的二级预防，首先要尽可能明确病因才能给予积极治疗，这对医生鉴别CS与ESUS提出了更高的要求。我们普遍认为，心源性与隐源性缺血性卒中是相关联的有交集的，需要鉴别。ESUS被提出后，进一步认为ESUS与心源性和隐源性缺血性卒中均有交集，尤其对青年性脑卒中，要在心源性、隐源性和ESUS间做充分鉴别。

     怎样提高对ESUS的诊断和鉴别能力

     简要概括ESUS主要有三大特征，分别是影像上显示为非腔隙性梗死；梗死近端血管狭窄<50%；无大的心源性栓塞的病变。

     2014年CS/ESUS工作组对ESUS所做的定义是：

     1. 经心电图和24h动态心电监测排除心房颤动(AF)；

     2. 超声心动图检查排除心室内血栓；

     3. 头颅血管影像排除梗塞近端血管未超过50%的狭窄；

     4. 排除了少见卒中病因的不明原因性卒中。

     由此看出，ESUS的诊断主要是排除性诊断。首先要排除经CT或MRI检测为非腔梗，腔梗定义为皮层下梗死灶MRI中最大直径≤1.5cm，位于深部小血管供血区；

     其次，经磁共振血管成像/CT冠状动脉造影(MRA/CTA)+经颅多普勒超声(TCD)在近期脑缺血的动脉供血区不存在单只管腔狭窄≥50%的颅内/颅外动脉粥样硬化；

     接下来，无心源性栓塞的高危风险，通过心电图和24h动态心电监测排除AF，通过超声心动图排除心室内血栓、心脏肿瘤、风湿性心脏病、4周内心肌炎、心脏射血分数(EF)<30%、瓣膜赘生物或感染性心肌炎；

     重要的是，对青年卒中患者及伴有其他系统特征的卒中患者需要排除其他少见病因，例如偏头痛相关血管炎、动脉夹层、可逆性脑血管收缩综合征等。

     鉴别之后，对于明确病因的CS，是可以进行针对性治疗的。

     CS的针对性治疗概括如下：

    

     ESUS的治疗：抗栓？or 抗凝？

     关于ESUS的研究很少，检索2010.1.1-2015.7.30中文数据库没有中文文献，英文数据库描述性研究共5篇。

     尽管ESUS病因不明，但仍要进行积极治疗。现有文献认为，房颤是ESUS最主要的潜在病因。有假说提出，ESUS患者栓塞可能来自心脏，这些患者可能需要抗栓治疗或新型抗凝剂。在2014AHA/ASA卒中预防指南中，推荐隐源性卒中二级预防要进行抗血小板治疗。2014年ESUS工作组提出，心源性栓塞是ESUS最主要潜在病因，与抗血小板治疗相比，抗凝治疗可显著降低心源性栓塞患者卒中复发率，因此推荐ESUS用抗凝治疗进行二级预防。

     注：6月24-26日，在北京国家会议中心召开的2016天坛国际脑血管病会议中，北京安贞医院神经内科主任毕齐教授为参会者详细介绍了隐源性栓塞性卒中的二级预防，本文即整理自该讲座。

     欢迎投稿到小编邮箱：

     lixinhui@yxj.org.cn

     来稿邮件主题为：

     【投稿】医院+科室+姓名

     小编微信：joybright555

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 医学界神经病学频道 返回首页 返回百拇医药