神技术！简单预测植物人能不能醒
2016/7/12 医学界神经病学频道
《Lancet》和《Current Biology》上的两篇文章指出了一种相对简单有效的区分植物状态和最小意识状态病情及预测病情的方案--1?F-FDG PET!
作者：熊坨坨
来源：医学界神经病学频道
在临床上，植物状态(unresponsive wakefulness syndrome，UWS)和最小意识状态(minimally conscious state，MCS)一般区分起来很困难。
临床上对 UWS 的误诊率高达 40%，即使使用 Coma Recovery Scale-Revised(CRS-R)评分系统，这个问题也依然无法得到太好的解决。
更重要的是，UWS 的患者能不能醒，在许多情况下都是困扰医生和家属的难题。
存在问题，必然有人会想办法去解决，分别发表在《Lancet》和《Current Biology》上的两篇文章指出了一种相对简单有效的区分病情和预测病情的方案--1?F-FDG PET!
从左到右：UWS、MCS和普通对照组
就是这么一目了然!
极为重要的临床意义
也许有人觉得，脑损伤之后躺那一动不动，没反应的一群人，似乎不需要什么个体化的治疗，反正就……维持生命体征就好咯？
并非如此。
虽然 CRS-R 评分和其他一些行为认知功能测试可能区分不太出患者的意识状态，但是，如果一个患者是 MCS 而不是 UWS，那么他需要的治疗侧重点会完全不一样：MCS 患者有很大可能感知痛觉和其他情况的痛苦，因此某些情况下需要镇痛或麻醉，或者其他改善生活质量的治疗手段。
同时，MCS 患者恢复意识的可能性比 UWS 患者要高不少。
而有些国家已经立法允许医生撤销 UWS 患者的维生设备，但是撤销 MCS 患者维生设备是绝对禁止的。
有没有功能？看代谢
所谓的“意识”是由神经学上的一系列认知网络构成的，主要的功能区域存在于顶额叶联结皮质、扣带回、楔前叶和丘脑。
影像学手段 1?F-fl uorodeoxyglucose (FDG) PET 能够检测到这些功能区域的葡萄糖代谢情况，更棒的地方是，FDG PET 能把这种代谢情况--可!视!化!
只要能用眼睛看到图形，诊断起来就相对容易多了有木有!
简单说来，代谢水平降低的区域，很可能是功能丧失的区域。UWS 和 MCS 患者各自有不同情况的大脑区域代谢降低，这些都可以在 FDG PET 上反应出来。
《Current Biology》上的统计结果得出，相较于正常对照组的大脑(脑皮质代谢指数为7.59 ± 1.19)，UWS 的代谢水平仅有其 38%(2.88 ± 0.74)，MCS 为 56%(4.23 ± 1.03)，脱离最小意识状态(emergence from MCS)大脑皮质代谢水平则为正常组的 63%(4.76 ± 0.65)。
影像学效果
1、《Lancet》发表的效果
这是《Lancet》文章中对 PDG PET 影像的分析结果。A 组为 MCS 患者的大脑代谢图，B 组为 UWS 患者大脑的代谢图。蓝色代表代谢严重降低区域，红色代表代谢正常的区域。
研究者采样了 41 名 UWS 患者和 81 名 MCS 患者，与 39 名健康人进行了对比。很明显，MCS 和 UWS 两组患者的大脑都有代谢功能明显下降的区域，但是 UWS 患者(B组)的情况要比 MCS 患者严重得多，而这种区分度明显的结论，仅仅采用 CRS-R 这样的临床评分比较难以达到。图中结论数据 p<0.05。
在这项研究中，作为补充数据，他们还做了一组 fMRI 检查，以供对照，左右两边分别是大脑执行不同想象任务时的功能动态，上图为健康人的大脑执行任务时的状态，下图为创伤性脑损伤患者的情况，可以明显看出下图的影像中，活动区域(高亮区域)较上图小甚至有位置活动功能缺失。不过，这篇文章的作者们得出结论，fMRI 的准确度比 PDG PET 低不少，因此仅作为补充证据存在。
这项研究最后认为，PDG PET 诊断 MCS 的准确度高达 93%，与 CRS-R 的一致性达 85%。能弥补 CRS-R 造成的漏诊，可靠程度高，值得临床使用。
2、《Current Biology》的结果
A，蛛网膜下出血陷入 UWS 8 个月；B，创伤性脑损伤陷入 UWS 28 个月；C，缺氧性脑损伤陷入 UWS 3 个月。
D，创伤性脑损伤陷入 MCS 5 个月；E，出血性卒中陷入 MCS 8 个月；F，缺氧性脑损伤陷入 MCS 3 周。
G，创伤性脑损伤伴颅内出血进入 EMCS 状态 106 个月；H，创伤性脑损伤进入 EMCS 状态 68 个月；I，缺氧性脑损伤进入 EMCS 2 个月。
J，K，L，为对照组健康人。
下方标尺为代谢指数与颜色的关系，右端红色为 10 分，暖色说明得分较高，冷色说明得分较低，左侧黑色为 0 分。
从图上不难看出，影像学结果与第二段的统计学数据相吻合，与健康人对照，UWS 患者有最低的大脑代谢指数，MCS 患者从图上看明显较高。
研究者还根据代谢指数与患者随访后最终恢复意识的情况制作了一张可视化的统计学图表--
黑点代表在随访中恢复意识的个体，白点代表无意识或者在随访期间死亡的个体，灰点代表结果未知的个体。虚线为 UWS vs MCS 的诊断标准。
从图中不难看出，在虚线即诊断标准以上的个体大多数都恢复了意识，而在虚线以下的则极少有意识恢复。这项分析得出，使用 PDG PET 做大脑代谢可视化诊断，其区分 UWS 和 MCS 的准确率达到 88%，对于患者恢复意识的预测在敏感度上高达 95%，在特异性上达到 76%。
最后，研究者推荐这种非侵入性的影像学检查进入临床，因为其可靠、操作方便、检查结果易读，且这种区别诊断和预测对患者、医生和患者家属都有很大的意义。
参考文献：
Lancet 2014; 384: 514-22
Stender et al., 2016, Current Biology 26, 1494-1499
June 6, 2016 a 2016 Elsevier Ltd.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cub.2016.04.024
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