带状疱疹后遗神经痛，治疗方法都在这里！
2016/9/18 医学界神经病学频道

     这个世界级疼痛性疾病，我们该拿它怎么办？

     作者：侣行家

     来源：医学界神经病学频道

     带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia, PHN)是带状疱疹最常见的并发症，可持续数月至数年，最长可达 16 年[1]，严重影响人们的生活质量。PHN无疑是困扰中老年人群的顽痛症之一，是公认的世界级疼痛性疾病。患者长期遭受剧烈疼痛的折磨苦不堪言，不仅情绪低落，生活质量严重降低，由于四处求医使得经济窘迫，工作和社交能力降低甚至丧失，不论对于个人、家庭或社会都会产生不利影响。

     PHN有哪些临床表现？

     带状疱疹后遗神经痛患者的疼痛大多属于重度疼痛，疼痛具有特征性的临床表现。

     1. 自发性闪电样、刀割样或撕裂样发作痛：70%~80% 的 PHN 患者会主诉的疼痛类型，程度非常剧烈，患者往往生活质量非常低下，晚上很少能正常睡眠。由于患区皮肤明显的痛觉过敏或超敏，即使棉签纤维轻轻掠过也会引起痉挛性剧烈疼痛，许多患者害怕衣服摩擦产生剧烈疼痛不敢穿衣。

     2. 针刺样疼痛伴持续性烧灼痛：大约 20% 的 PHN 患者主诉的疼痛类型，疼痛程度中等，可影响正常的睡眠。患区皮肤的痛觉过敏或超敏现象相对轻一些。

     3. 发作频率：根据神经损伤的程度有所不同，自发性剧烈疼痛常间断发作，缺乏规律性。大部分患者疼痛发作频率<10 次/分，每次持续时间几秒至十几秒钟，部分疼痛严重的患者可能>10 次/分，持续性剧烈疼痛发作状态也不罕见，此时患者异常痛苦，呻吟不止，生活质量极其低下。

     PHN的4种治疗方法

     对于顽固性带状疱疹后遗神经痛，尤其病程超过 3~5 年的患者，治疗非常棘手。那么在临床上究竟有没有“有效的治疗手段”？它的原则和方法是什么？

     当然有，那就是“以促进神经损伤修复为主的综合治疗”。因为到目前为止人们还找不到任何一种单一的方法能够满意或非常有效地控制大部分患者的剧烈疼痛，所以只有综合治疗。

     一、药物治疗

     1. 非甾体抗炎药(NSAIDs)

     NSAIDs 用于早期(病史 ≤ 6 个月)患者的辅助治疗有时能取得一定的效果，尤其是遗留神经炎症反应时。临床常用的口服药物有双氯芬酸钠、氯唑沙宗等。应特别注意胃肠系统的副作用，尤其应注意消化道出血的风险。

     2. 麻醉性镇痛药和麻醉药

     以吗啡为代表的麻醉镇痛药可通过激动中枢阿片样受体，可用于 PHN 的治疗，可选用硫酸吗啡控释片[2]。但阿片类药物治疗 PHN 仍存在争议，部分原因是神经病理性疼痛的机制不明，担心长期给予阿片类药物引起成瘾等副作用也是限制其应用的原因之一。短效制剂可以用于急性痛的治疗，其缓释制剂(美施康定、奥施康定)则可以较长时间的缓解疼痛，但其便秘、呼吸抑制、恶心呕吐等副作用不容忽视。

     3. 抗抑郁药

     三环类抗抑郁药的作用机制在于通过阻止去甲肾上腺素、5-羟色胺再吸收和钠通道阻滞作用等发挥镇痛功能，它们产生镇痛作用的时间快于抗抑郁作用。抗抑郁药对于带状疱疹后遗神经痛具有一定的效果，临床常用的有阿米替林、多虑平、帕罗西汀等。三环类抗抑郁药的不良反应为嗜睡、口干、便秘、直立性低血压和心律失常[3]。老年人用药要慎重，必要时监测血药浓度。

     4. 抗惊厥药

     卡马西平和苯妥英钠是治疗神经痛的传统药物，该类药能减轻 PHN 的撕裂痛、刀刺样痛，但副作用大，对老年人和身体虚弱的人应慎用。FDA 于 1995 年批准加巴喷丁作为治疗癲痫的辅助药物，其后发现在神经病理性疼痛的治疗中效果明确[4]。普瑞巴林与传统的抗惊厥药物比较，副作用更小。

     5. 维生素类

     作为神经系统损伤后修复过程中的辅酶类物质，对维持神经系统的正常生理功能有极其重要的作用，所以临床上不论神经损伤产生的神经结构或功能异常还是神经系统受到各种刺激发生的功能紊乱，维生素的治疗都具有意义。临床上治疗 PHN 时维生素 B1、B6、B12 [3]制剂使用较多。

     6. 皮质激素

     早期、足量和短期激素的应用有益于PHN的临床治疗。甲泼尼龙片是糖皮质激素，具有抗炎、抗免疫、减轻炎症，抑制胶原纤维增生形成纤维化的作用，可有效防止疼痛，小剂量应用减轻了其副作用[5]。

     二、局部治疗

     1. 局部皮内注射治疗

     国内张瑞云等报道局部皮内注射治疗病史在 6 个月以内的 PHN 患者，取得比较满意的效果。主要方法是将含有局部麻醉药和激素等的混合液以注射皮丘的方式在皮内注射，每个皮丘的间隔为 1.5cm，每周一次，1~3 次为 1 个疗程。

     2. 局部外用药

     对于局部皮肤激惹症状明显的患者，局部用药可能有效。有报道使用 5% 利多卡因贴剂能够有效的缓解带状疱疹后神经痛尤其是触诱发痛，且具有较少的全身副作用和其他药物的相互作用[6]。另外，芬太尼透皮贴剂、布特软膏等也是治疗 PHN 的一种有效、安全、简便的方法。

     3. 阻滞疗法

     神经阻滞是治疗 PHN 的有效方法，在给予药物疗法的同时即应进行病变部位的神经阻滞治疗，以迅速缓解疼痛。

     三、物理疗法

     1. 光疗

     包括红外线、紫外线和激光疗法，适用于早期 PHN 的治疗。

     2. 电生理治疗

     在国外电生理治疗普遍用于 PHN，如经皮肤(TENS)、经脊髓(DCS)、经下丘脑(DBS)电刺激止痛等均为常用的方法，其基本原理是基于中国传统的针刺镇痛。PHN 属于一类特殊的疼痛，在运用电生理治疗过程中应当做到有序和持久，充分发挥机体内部的调节机制，启动内源性的镇痛系统方能达到治疗的效果。

     3. 脉冲射频治疗(PRF)

     与传统的射频方法相比，脉冲射频的主要优点在于可控制温度<42℃。目前的研究表明温度<45℃ 时不会损伤神经纤维，所以使用脉冲射频技术镇痛我们不必担心会损伤神经，因而它与传统的射频治疗相比使用范围更广、更安全。

     四、心理治疗

     心理治疗在 PHN 的治疗中十分重要。PHN 病史较长，疼痛剧烈，生活质量极其低下，表现出悲观失望，PHN 患者大多伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，单用药物治疗或神经阻滞对这类疼痛不一定能达到满意的治疗效果，必须辅助相应的心理治疗。在加强病理因素治疗的同时，应积极进行心理干预，以医学知识为指导，对患者进行耐心细致的解释，使患者消除心理障碍，树立战胜疾病的信心。

     参考文献：

     [1] 高地， 李明。带状疱疹后遗神经痛及其防治[J]. 国外医学皮肤性病学分册， 2002, 28(3)： 18.

     [2] 苏维霞。 皮肤病对症治疗[M].北京：人民军医出版社， 2009.33.

     [3] 朱军骏。 实用皮肤病性病治疗学[M]. 第 3 版。，北京：北京大学医学出版社，2006 . 96- 98 .

     [4] 顾菊林， 温海， 刘训荃， 等。 加巴喷丁胶囊治疗疹疱后神经痛的多中心临床观察[J]. 中华皮肤科杂志， 2009, 42(7)： 451- 454.

     [5]周世荣。 带状疱疹后遗神经痛的发病机制及治疗进展[J]. 皮肤病与性病，2011,33(4)： 204-206

     [6] Davies PS, Galer BS. Review of lidocaine patch 5% studies in thetreatment of postherpetic neuralgia [J]. Drugs, 2004, 64(9)：937-47.

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