青年患者的未明原因卒中
2016/11/22 医学界神经病学频道

    

    

     BMJ 杂志上发表了一例由于主动脉弓非动脉粥样硬化血栓导致的青年卒中患者，青年卒中本不多，这个病因更罕见……

     作者：放羊的星星

     来源：医学界神经病学频道

     青年卒中是临床上常见的一种卒中类型，患者常常缺乏传统的血管病的危险因素，病因多样。对于这样的患者，需要进行多种检查以明确病因。近期，BMJ杂志上发表了一例由于主动脉弓非动脉粥样硬化血栓导致的青年卒中患者，为我们提供了青年卒中病因辨析的一个新思路。

     病例描述：

     43岁女性患者，主因突发左侧偏瘫以及小脑体征来急诊就诊。既往无其他内科病史，无高凝血症家族史。患者收入ICU进行诊治。急诊头颅CT显示小脑蚓部和小脑半球大面积梗死(图1)；患者同时伴有左上肢脉搏减弱，动脉多普勒显示缺血改变。

    

    图1. 小脑蚓部和小脑半球大面积脑梗死

     ECG和心电监测显示正常窦性心律，无心脏瓣膜病或其他病变证据，无卵圆孔未闭。主动脉和颈部大血管CTA显示主动脉弓处有一肿物(血栓 vs. 血管肉瘤，图2)。整段胸主动脉正常无动脉粥样硬化。经食道超声心动(TEE)显示等回声肿块(图3)，直接附着于主动脉弓处，最大直径12 mm。患者其他检查结果正常，无其他卒中的危险因素。

    

     图2. 胸部CT显示主动脉弓肿块

    

     图3. TEE显示直接附着于主动脉壁上的疣状肿物

     诊治经过：

     患者附壁血栓的鉴别诊断包括血管炎、高凝状态(比如真红细胞增多症)、蛋白C激活受抑制、蛋白S缺乏、抗磷脂抗体综合征、动脉粥样硬化性疾病或血管肉瘤。免疫学检查结果为阴性，排除了血管炎可能性。由于患者开始进行抗凝治疗，故未进行易栓症的筛查。患者给予静脉内肝素及华法林治疗，目标INR为2-3。

     治疗后2周患者随访胸部MRA显示主动脉弓肿物完全消失(图4)，患者神经系统症状好转，继续给予华法林治疗。

    

    图4. 随访胸部MRA显示主动脉弓肿物完全消失

     讨论：

     动脉粥样硬化斑块相关的胸主动脉血栓在老年人中较为常见，但无动脉粥样硬化基础上出现胸主动脉血栓十分少见。本例患者提示对于青年患者未明原因的卒中或外周性血栓事件，需要考虑胸主动脉血栓的可能性。而对于该病的治疗尚存在争议，但静脉内肝素联合华法林治疗可能是有效的一线治疗方法。

     如经过抗凝治疗后血栓持续存在，需要根据血栓的部位和形态决定是否进行手术治疗。血栓缓解后的复发率目前尚不清楚，在这些患者中使用新型抗凝药物的疗效需要进一步研究。

     学习要点：

     1. 对于青年患者未明原因的卒中或外周性血栓事件，需要考虑胸主动脉血栓的可能性；需要进行主动脉弓和颈部大血管影像学检查以及经食道超声心动图检查；

     2. 静脉内肝素抗凝治疗，随后以华法林治疗，是有效的一线治疗方法；

     3. 抗凝持续时间目前尚不清楚；

     4. 不应该推迟抗凝治疗，即使是出现大面积脑梗的情况下。需要进行头颅CT和MRI随访检查以明确是否存在颅内出血。

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