这样的“头晕”，你见过没有？
2016/12/9 医学界神经病学频道

    

    

     头晕太常见，但一看片子，咦~还真有点意思了……

     作者：赵桂宪

     来源：“赵桂宪大夫”微信号

     病例

     63 岁，女性患者，头晕 2 年，近半月加重。

     诊疗经过

     1、常规问诊、查体：患者诉 2 年前出现头晕，发作时有乘车、乘船感，伴恶心、呕吐，不伴心慌、胸闷、全身出汗、无力等不适，治疗约 1 月左右症状好转出院。此次于半月前头晕再发，症状同前。既往无殊。

     2、神经系统查体：双下肢肌力稍下降，腱反射活跃，双掌颌反射阳性，双下肢 Babinski’征(---—)，余未见明显异常。

     3、颅脑磁共振报告：未见明显异常。

     看到这里，你是不是觉得没什么特别的？确实，这样一个患者很容易被诊断为普通头晕就放过了。

     但出于职业习惯，医生一定会自己看磁共振片子。看了一眼，哎呀!还真有点意思，磁共振上有特殊位置的特殊表现哦!!!

    

     大家看到什么了吗？

     有人看到了，有人没看到，让我突然想到曾写下了许多缠绵“情歌”的六世达赖喇嘛-仓央嘉措的一首诗：

     《见与不见》

     你见，或者不见我

     我就在那里

     不悲 不喜，

     你念，或者不念我

     情就在那里

     不来 不去

     你爱，或者不爱我

     爱就在那里

     不增 不减

     你跟，或者不跟我

     我的手就在你手里

     不舍 不弃

     欣赏完唯美的情诗，我们继续……

     ① 磁共振可见：基底节区双侧苍白球短T1信号。

     ② 追问患者：既往有慢性乙型肝炎史 35 年，曾有过肝功能受损，未予治疗。一年前，诊断肝硬化，给予恩韦替卡抗病毒治疗。发病过程中自觉记忆力、计算力稍下降，故考虑患者的诊断为肝性脑病。

     ③ 补充查体：双手平举可见轻微扑翼样震颤。

     ④ 当天门诊急查血氨：101 umol/l。

     轻微肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy，MHE)

     1、患者入院完善相关检查：

     ①血常规：正常。

     ②肝功能：ALT、AST 正常。白蛋白 31g/L。总胆红素 36.3umol/l。

     ③凝血功能：D-二聚体 4.12FEUmg/L；凝血酶原时间 13.1s。

     ④乙肝两对半：乙型肝炎病毒表面抗原(+)，乙型肝炎病毒 e 抗体(+)，乙型肝炎核心抗体(+)。

     ⑤乙型病毒DNA：<500IU/ml。

     ⑥腹部B超：慢性肝病，肝囊肿。

    

     ⑦胃镜：胃窦炎(充血渗出型中度)。

    

     ⑧腹部增强CT：肝硬化，肝脏多发囊肿；脾大。

    

     ⑨头颅MRI：(自左至右)

     A：T1加权像双侧苍白球呈高信号

     B：T2加权像双侧苍白球呈等信号

     C：FLAIR像双侧苍白球呈等信号

    

     (苍白球异常信号的原因主要是锰中毒假说：部分肝硬化患者血和脑中锰含量比正常人高 2～7 倍；锰在基底神经节内蓄积)

     ⑩认知功能测定：MMSE、MoCA-B、MoCA、MES、NCT-A、NCT-B、DST试验均正常。

     2、肝硬化患者肝功能 Child-pugh 分级标准(参照陈灏珠等主编的《实用内科学》中的肝功能 Child-pugh 分级标准对肝硬化患者进行肝功能分级，具体见下表:)

    

     (该患者已经达到B级)

     3、显性肝性脑病(OHE)诊断标准：肝性脑病的 West-Haven 分级标准是至今应用最多的，它把肝性脑病分为 0 级到 4 级：

    

     对于该患者认知功能测定未见异常，有轻微扑翼样震颤，考虑仍为0级，为亚临床肝性脑病状态，但其影像学已出现典型的肝性脑病特征，提示影像学可能在症状出现早期已存在变化。

     MR 结构与功能多模态成像可能为 MHE 发病机制、临床早期诊断和疗效评估等研究提供了更客观的生物学标记。

     4、肝性脑病的治疗原则：积极寻找、去除诱因基础上的以治疗原发病为主的综合治疗策略，在此不再详述，可参照内科肝性脑病教科书或指南。

     作者有话说：虽然本人的专业方向是脱髓鞘病变，但凡是涉及脑子、脊髓的病变，我们都需要了解，只有这样，才能更有效地诊断和鉴别诊断中枢神经系统的各种病变。尽管现阶段医学已足够发达，我们对中枢神经系统病变的各种原因了解还是远远不够。

     作者简介：赵桂宪，女，临床医学博士，2000 年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008 年博士毕业于福建医科大学后在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断及神经遗传变性病。同时进行多发性硬化(MS)的临床及科学研究。

     在此，深深感谢安徽亳州医院神经内科 桂韦 医生的辛勤付出!

     作者介绍

     Introduction

    

     赵桂宪，女，临床医学博士，2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学后在复旦大学附属华山医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断及神经系统遗传病，同时进行多发性硬化(MS)的临床及科学研究。

     研究生论文获2008年“第八届福建省自然科学优秀论文一等奖”。在2008年，赴加拿大温哥华UBC大学进行MS临床研究培训。以第一骨干参与一项中国-加拿大多发性硬化合作课题。目前主持国家自然基金(多发性硬化相关)课题1项。

     投稿邮箱：yxjsjbx@yxj.org.cn

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     业务合作：021-58545118

    

    

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