走着来抬着出，患者院内猝死谁之责？
2017/3/30 医学界神经病学频道
脑梗跑去了急诊科，医生鬼使神差背了“锅”，故事不断重演，原因居然都还是它。
文 | 孟新科广东省深圳市第二人民医院急诊科主任医师
来源｜《医师在线》官方微信jcyy2013
患者在院外发生猝死，送到医院抢救不过来，怪不了医生；
患者在医院监护状态下发生猝死，抢救不过来，也怪不了医生。
可是，总有一些患者，来医院看病的时候是自己走路来的，而且精神状态不算太差，但给予简单药物治疗后，却在短时间内突然发生呼吸心跳骤停，而医生用的药物尽管可能与患者的死亡扯不上什么关系，却总会因此背上黑锅……
一
斗殴后无异常，次日心跳骤停!
某男，35岁，一日在商城买东西与人发生口角，被人用锁头砸了一下颈项部，俗称“后颈窝”。当时患者也没什么感觉，但因为是打架斗殴，报警后还是被带到医院进行检查。
患者做了头部和颈部CT均无明显异常，外科医生鬼使神差给患者开了一支蛇毒凝血酶打吊针，输液后也没什么事，于是就让患者回家了。
第二天，患者觉得有点头晕，再次到医院复诊，复查头部CT，仍然无异常，但外科医生这下没让患者回家，给患者开了一瓶电解质液体，让其到输液区输液观察。还没开始打针，观察区护士检查患者生命体征时，发现患者瞳孔双侧不等大。立即报告医生。外科医生觉得很奇怪，患者精神状态好，神智清楚，能自行走路，又没任何神经系统定位体征，怎么会瞳孔不等大？
50多岁的老急诊外科医生还是很谨慎的，看到我路过，问了我一句：“孟主任，这个人瞳孔不等大，是不是眼科的问题，要不要会诊一下？”我一听，哪有这么奇怪的事情？赶紧让患者到抢救室躺着监护一下找原因吧!
护士立即带患者到抢救室，患者刚躺下不到2分钟，就突然发生呼吸心跳骤停，立即进行心肺复苏，建立人工气道。幸好是在抢救室，患者很快复苏成功。
二
积极查因，最终确诊
是什么原因导致患者突发呼吸心跳骤停？不弄清原因，于患者、医生、打人者都是很大的问题。
怎么办？再次复查头颅CT，还是没问题!查心肌酶、心电图均无异常。这个患者一定是脑袋出现问题，必须立即完善头颅MRI检查。没有病因，医生、医院都无法向患者家属交差。
尽管上着呼吸机做MRI很不方便，我们还是捏着呼吸球囊，一大群人送患者去做了头颅MRI检查。结果出来了，大家紧绷的心稍微放松了一下，“脑干梗死可能性大”，有了初步结果，接下来的事情就是治疗问题。患者被转到急诊ICU行进一步复苏及支持治疗。
患者年龄40岁不到，没有高血压和糖尿病病史，体型中等，没有高脂血症，超声颈动脉也无粥样斑块形成，怎么会发生急性脑干梗死？与外伤有无关系？MRI诊断怀疑脑干梗死确切吗？带着一系列问题，我们查阅了大量文献，病因逐渐清晰起来。一个非常显眼的关键词出现在大家的眼前：外伤性脑梗死。
外伤性脑梗死在临床并不少见，国内外报道的文献很多，由头部外伤引起，多见于青少年。患者均有头部外伤史，神经系统定位体征异常多出现在伤后24小时以内。伤后2周或立即出现症状者较少见，脑血管造影、CT或核磁共振检查可以帮助确诊。
三
斯人已逝，纠纷不断
这个患者3天后复查MRI，发现大脑后循环供应区域大面积梗死，提示椎动脉闭塞。而椎动脉正好是从颈椎间孔穿过，直径很小。推测其应该是在遭受锁头打击后，颈椎突然激烈活动，损伤椎动脉血管内膜或导致其痉挛，致血栓形成，最终导致大面积梗死。
患者住院1周，病情无明显缓解，最终死亡，后来尸体解剖证实死因为“外伤性脑梗死”。
至此，我们似乎松了一口气，在为患者的不幸死亡遗憾的同时，我们也暗自庆幸，要是没做MRI和尸体解剖，患者家属找到医院和医生，我们真是百口莫辩，这漏诊、误诊的“锅”肯定要背定了。
事情已经过去2年，大家也逐渐淡忘这件事情，意外却再次来临。某天，医务科突然通知急诊科负责人，这个患者家属告了打人者，获得赔偿，再掉过头来告我们医院和医生，原因竟是我们外科医生使用了蛇毒凝血酶，有导致患者出现血栓的可能性!
尽管外科医生自觉百般委屈，医疗鉴定机构仍毫不客气判定医生用药为重要失误，与患者死亡有直接责任，巨额赔偿不可避免!这个鉴定结果虽然充满争议，但仍给我们深刻教训：
医生用药要谨慎，一定要有明确的指征，切莫为某些不确定的利益失了大体，稍有偏差，后果很严重。
四
故事不断重演
类似的情况不在少数。前些日子，我到一家医院ICU会诊，遇到一个非常类似的病例。那是一个20多岁的小伙子，高空作业时不小心坠落，导致下颌骨、颈部环椎、双下肢骨折，但患者意识清楚，生命体征平稳，观察2天无任何异常情况发生。
看似无事，但医生还是决定给患者做一个颈椎的MRI。不幸的事情再次发生，在做MRI的过程中，患者突然呼吸心跳骤停，虽经积极复苏，患者心跳恢复，但瞳孔已经散大固定……同时，头颅MRI发现该患者的脑干、小脑多发大面积梗死。这，又是一例外伤性脑梗死。
患者家属开始很不理解，直嚷嚷是医生护士搬动患者不注意或者是MRI震动太厉害导致患者突然呼吸心跳停止的。后经我们ICU及神经外科专家共同反复解释外伤性脑梗死的发生机理，又结合MRI的证据，才勉强平息其疑虑和不满。
五
警示：初次检查正常也别掉以轻心
这样的病例在临床上并不少见，但急诊医生又往往容易忽视。只要有头颈外伤的患者，尽管初次检查患者头部CT没有问题，也一定要在24小时后再次复查。有条件的一定要行MRI检查，力争发现那些还未进展到严重阶段的外伤性脑梗死，为及时抢救，防止突发呼吸心跳骤停赢得宝贵的时间。同时，也能及早发现病因，避免患者的猝死让我们医生、护士来背漏诊、误诊或误治的黑锅。
http://weixin.100md.com
返回 医学界神经病学频道 返回首页 返回百拇医药