脑梗死后想要回到从前，先努力坐起来！
2017/3/31 医学界神经病学频道
作为神经科大夫，需要知道基本的康复训练动作，给予患者一些指导。北京大学第三医院神经内科的张燕老师在医生站上进行了《浅谈脑梗死运动障碍康复》的精彩讲座，本文为内容整理的上篇，下篇请点击第二条~
整理 | 尔冬臣
讲者 |张燕 北京大学第三医院神经内科
来源 | 医学界神经病学频道
脑卒中肢体的偏瘫为上运动神经元性偏瘫，康复治疗不仅要促进肌力的恢复，更重要的是促进肌肉运动高级神经控制的重建。脑卒中三级康复中的“一级康复”指的就是患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗，脑卒中偏瘫恢复的理论基础是基于 Brunnstrom 提出的六阶段过程。康复科的基础理论，神经科医生看好了：
① 患肢迟缓性瘫痪，无自主运动；
② 肌张力增加，痉挛出现，有基本的共同运动和联合反应，无随意运动；
③ 可随意引起共同运动，痉挛加重；
④ 痉挛不再加重或挛缩减轻，共同运动有所减弱开始出现分离运动及正常模式的运动；
⑤ 痉挛显著减轻，共同运动失去优势，可完成较难的分离运动及正常模式的主动运动；
⑥ 痉挛和共同运动消失，协调运动大致恢复。
一
康复训练的原则与禁忌
康复训练的四大原则为：早期干预、功能训练、全面康复、重返社会功能训练的具体原则：①主要是抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；②其次才是加强软弱肌肉和力量训练。③患侧功能重建训练为主，健侧代偿训练在后。
运动和感觉功能障碍的治疗：①良肢位摆放；②体位转换训练；③平衡能力训练；④躯干控制能力训练；⑤保持关节活动度治疗；⑥感觉功能训练；⑦其他治疗。住院期间为患者进行良肢位的摆放非常重要，一般三甲医院护士要求掌握。
康复干预禁忌：合并严重脑水肿、神经功能恶化、颅内压增高、频发癫痫、严重心肺功能不全者。
二
偏瘫卧位姿势
保持良好的瘫肢功能位置是防治患肢拘紧挛缩及肌萎缩的重要康复手段。患者病后，经过一点时间，即有软瘫逐渐进入硬朗期。上肢发生肩、肘、腕、指关节的屈曲挛缩，下肢发生髋、膝、踝关节的过伸及屈曲困难。故应采取早期拮抗卧位姿势，以避免或减轻肌张力的增高。
1. 健侧卧位姿势
健侧卧位姿势是偏瘫病人最佳卧床体位，其正确的姿势是瘫侧肩关节前伸，肘、腕、指关节保持伸直位，可在胸前放置枕头或衣物，垫起患侧上肢，保持良好体位。患侧下肢髋、膝关节应自然屈曲，骨盆取内旋位。
2. 患侧卧位姿势
患侧上肢应保持伸展位，下肢应保持半屈曲位置，患侧在后，健侧在前，为患侧卧位的良好体位。
患者患侧的肩胛带要向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节被伸，手指是伸展的。患侧下肢伸展 ，膝关节轻度屈曲，患侧下肢的髋关节与膝关节屈曲，有时候可以在下边垫一个软枕，背部再放一个枕头，给患者依靠。
3. 仰卧位姿势
患侧肩关节外旋，上肢各关节伸展，下肢髋关节内收，内旋，膝关节屈曲，足掌平踏床铺，为患者仰卧位时的最好体位。
面朝上，头部下方可以垫一个枕头，枕头高度一定要适当，同时强调胸椎不能出现屈曲，往往患侧臀部下方可以垫一个枕头，让患侧的骨盆向前凸一些，防止髋关节的屈曲和外旋。患侧肩关节下方可以垫一个方软枕，让肩胛骨向前凸，上肢的肘关节伸展放在枕头上，腕关节被伸，手指伸展。
三
偏瘫翻身运动
患者卧床之后，建议患者 2 ~ 3 小时翻身一次，翻身运动分为主动和被动运动。
1. 被动翻身运动：为患者翻身时，需要指导看护者，要对肩关节和髋关节同时用力，防止因为用力不当导致患者损伤。
2. 助力翻身运动：当患者本身有一定力量的时候可以使用。助力翻身要以患者自身用力为主，家人少许用力进行辅助。
3. 自主健侧翻身运动：患者完全依靠自己的力量进行翻身，翻身前患者健侧下肢插到瘫侧下肢下面，将瘫侧上肢放到腹部，在转颅及肩的同时，健足用力蹬床铺，瘫侧肢体随之翻向侧上方，呈健侧卧位姿势。
4. 自主患侧翻身运动：当患者自主向瘫侧翻身时，健侧下肢伸向外侧并立膝，健足蹬着床铺。患者在抬头、颈前屈、叉开腿的同时转上半身。
四
床上坐位/坐起训练
1. 床上被动坐起靠背训练
患者靠家人外力被动坐起后，患者背后放棉被、枕头、衣物或家人在患者背后用双手扶住病人肩部等，以使上身保持正直舒适位置。下肢伸直，两手相握，伸肘放于身前桌子上，保持被动坐位平衡。需要患者反复训练。
2. 床上助力坐起训练
患者取健侧卧位姿势，健侧肘及前臂尺侧支撑上半身，并在抬头抬身的同时，肘及前臂随抬身动作向下移动，以便使上半身抬的更高。家人用手扶助患者健侧肩部或肘部，并给予适当助力，即可坐起。
3. 床上自主坐起训练
4. 床上坐位平衡训练：患者坐位时容易向患侧倾斜，需要给予一个助力；患者如果坐不稳，可以在患侧垫一个软垫以维持平衡。床上坐位的平衡训练要早期进行，患者只有在坐稳以后，才能进一步进行站立的平衡训练。
5. 床上横、纵向移行训练：依靠健侧的肢体力量，逐渐带动患侧进行纵、横向的平移。
上肢、下肢训练的具体操作，参见下篇