月经期，真的不宜手术吗？
2017/4/25 医学界外科频道
尽信书不如无书，对待教科书也需要有怀疑精神。
作者 | 龚瑶
来源 | 医学界妇产科频道
一
外科学教科书明确指出月经期不能进行手术。其背后的原因很多：月经期凝血因子改变，血小板减少，导致凝血功能降低，容易出血；经期女性抵抗力低，术后容易发生并发症；经期女性激素变化，情绪容易波动，心里承受能力差；经期留置导尿管容易发生感染，不利于护理；经期女性对疼痛敏感，对刺激反应强烈……甚至可以上升到道德高度：有医德的医生应该关爱女性，不应让患者月经期还去承受手术折磨。
于是，临床工作中经常会发生这些事情：手术前月经要来，用药推迟月经；月经来了，暂停手术，等月经干净再进行；请妇科会诊，评估月经对胆囊切除术的影响；请妇科会诊，使用药物延迟月经。月经期绝对不能拔牙，不能做整形手术……
这些，都是真的吗？
二
想要抛弃“想当然”，先看看临床研究怎么说。
首先，最基本的一个问题，月经期女性的凝血功能有变化吗？换一个问法，女性的凝血功能会随着卵巢的周期变化而变化吗？
要回答这个问题，必须说到2012年发表在Thrombosis and Haemostasis的一篇系统综述[1]。这篇综述从1046篇(看看有多少人关心这个问题!)研究中挑选了研究质量最高的30篇进行分析，比较月经期和非月经期女性的凝血功能差别，具体包括血小板功能，VW因子, VIII因子, XI因子, XIII因子，纤溶因子(PAI, t-PA, uPA, D二聚体, α2抗纤溶酶)以及纤维蛋白原。各个研究侧重点不同，有些结论相互矛盾。绝大多数研究发现女性的凝血功能并没有周期性变化。少数研究认为，月经期VW因子, VIII因子和血小板活性降低，但都不超过正常的10%，没有明确临床意义。我们似乎可以得出以下结论，绝大多数女性月经期凝血功能与非月经期相比没有差别，即使部分指标有变化，但都不至于引起凝血功能障碍。
我们再来看看一些关于月经期手术的研究，进入本文讨论的核心。
那些与月经、与女性激素关系不大的手术，比如腹部整形手术，是不是不受月经影响？的确如此。2012年的一个研究[2]发现，月经期、非月经期和绝经后接受腹部整形的患者围手术期的出血量没有差异。
那与激素密切相关的器官，比如乳腺、子宫的手术呢？1989年的一个研究结果引发了极大的争议[3]，其认为在月经期手术的乳腺癌患者更容易复发，术后存活的时间更短。这篇文章回顾性研究了44个病例，样本量小，可信度不高。好在后续的更大样本更高质量的研究推翻了这个结论。2009年的一个研究[4]报道了对834位乳腺癌患者平均随访6.6年的研究结果，发现是否在早卵泡期进行手术对乳腺癌患者的生存以及病情复发没有任何影响。
对于子宫切除术，也有研究比较在月经期和非月经期进行手术的出血量和术后恢复情况 [5，6]，均未发现差异。就在上个月(2017年3月)，妇产科杂志(J Obstet Gynaecol)发表了一篇文章[6]，回顾了212例在不同月经周期进行腹腔镜下全子宫切除的患者情况，其中36例在月经期，51例在卵泡期，125例在黄体期，比较各组术中出血量，手术时间，住院时间以及并发症，结果显示都没有差别。文章认为，腹腔镜下全子宫切除术可以在月经周期的任何时候进行，没有最佳时间可言。
笔者近期凑巧做了两个月经第2天的全子宫切除术，剪接了以下视频，为大家揭开月经期女性盆腔的神秘面纱。
三
对于月经与手术，我们还有一些观念和做法，真真假假难以分辨。
1. 月经量少，可以考虑手术；如果月经量多，说明凝血功能不好，盆腔充血明显，肯定不能手术。
所谓的月经期盆腔充血是一个什么概念？与盆腔炎性充血、睡眠不好眼球充血、浪漫时刻阴茎充血是一回事吗？月经量多与盆腔充血有关，还是与凝血功能有关？或者与内膜厚度有关？如果宫腔粘连不来月经，那是不是可以随时手术？
2. 用药推迟月经，或者刮宫去除内膜就可以手术。
用药推迟月经后就可以手术，其机理是什么？药物可以减轻盆腔充血吗，可以改善凝血功能吗，可以提高免疫力吗？刮宫可以吗？月经来还是不来对盆腔充血、凝血功能、免疫力有影响吗？
3. 即使月经期可以切子宫，但挖肌瘤肯定不行，肯定会出血多。
月经期子宫周围的血管不充血，子宫的血供没有增加，凝血功能也没有改变，为什么挖肌瘤会出血多呢？
4. 月经期肯定凝血功能有改变，比如我，来月经的时候刷牙都出血!
讨论临床问题时我们经常会陷入个案为大的陷阱，还好高质量的临床研究都是以大样本为基础的。当然，我们不排除个体差异，即使临床研究也会有相互矛盾的时候。
5. 月经期宫颈口是开放的，容易上行感染，所以不能手术!
这似乎回到了月经期能否过性生活的问题。如果是社会问题，这个不存在争议，月经期不能同房：你禽兽啊，月经期还要求性生活!但如果作为科学问题，这是有争议的，目前还没有确切的结论。
6. 急诊手术可以月经期进行，择期手术还是小心为妙？
小心什么？小心患者投诉吗？
7. 月经期手术，违反教科书，如果出现了并发症，患者告发我们怎么办？
这的确是一个社会问题。还记得当年国外留学时，看到同事月经期还去拔牙，我惊诧不已!月经期不能拔牙，诸如此类的观念已经深入人心。改变医务人员的观念都很困难，更何况改变普罗大众的观念!
四
讨论了这么多，我们认识到月经期并非手术绝对禁忌。我们也意识到月经期能否手术不仅是一个科学问题，更是一个社会问题，比如大众的传统观念，比如月经来潮对护理工作的影响。这些都是客观存在的事实，很难通过科学研究得出确切结论。对于工作在临床一线的医生，我们应该怎么做呢？笔者认为，对于急诊手术，必须尽快做，没有良辰吉日可选；对于择期手术、日间手术，完全可以避开月经期再安排患者住院；但对于已经住院，甚至已经安排手术的患者，没有必要因为月经来潮推迟手术，但请注意术前做好医患沟通。
说不定，这篇文章还可以帮助我们降低平均住院日!
致谢：感谢重医一院妇科赵纯全主任分享自己在患者月经期的手术经验，以及对本文的建议和指导。
参考文献：
1. knol Mh et al. Haemostatic variables during normal menstrual cycle. Thromb haemost 2012; 107: 22-29.
2. Findikcioglu k et al. The impact of the menstrual cycle on intra-opera- tive and postoperative bleeding in abdominoplasty patients. J Plast reconstr aesthet surg 2012; 65(12): 338-43.
3. hrushesky wjM et al. Menstrual in uence on surgical cure of breast cancer. Lancet 1989; 2: 949-52.
4. clive s et al. Menstrual Cycle and Surgical Treatment of Breast Cancer: Findings From the NCCTG N9431 Study. j clin oncol 2012; 27: 3620-26.
5. Baron Da et al.: Timing of hysterectomy surgery during the menstrual cycle – impact of menstrual cycle phase on rate of complications: preliminary study. j am osteopath assoc 1999; 99(1): 25-27.
6. Kim JJ et al. Optimal timing for performing hysterectomy according to different phase of menstrual cycle: Which is best? J Obstet Gynaecol . 2017 mar.
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