高位肛瘘太棘手,何不来尝试下虚实结合挂线术?
2017/5/12 医学界外科频道

    

     治疗高位肛瘘,如果遵循敞开原则,势必切断括约肌,损伤肛直环,这是临床医生不愿意面对的两难选择……

     作者丨郑丽华中日医院肛肠科 教授

     来源丨医学界外科频道

     如果把直肠到肛门视为人体的“下水道”,那么肛瘘就是下水道壁“腐蚀”后,形成的非常规下水口——

     它避开肛管和直肠“另辟奚径”,打通肛周皮肤,形成一条直接通往体外的小管道,导致了部分排泄物和分泌物(包括脓液)的跑冒滴漏。

     瘘管外口暂时封闭会引起脓液积存,导致局部肿胀、疼痛;而外口溃烂敞开,患处易反复感染、溃烂和肉芽组织增生。

     那么,如何清除这个令人头痛的“漏点”呢?

     因为肛瘘不能自愈,所以必须要进行手术治疗!手术治疗的原则是敞开瘘管,便于脓肿、坏死组织液化-引流-脱落

     而高位肛瘘的病灶位于肛直环以上,并穿行了整个括约肌,如果遵循敞开原则,则势必要切断括约肌,损伤肛直环,这是临床医生万分不愿意面对的两难选择——

     因为简单粗暴的完全切断括约肌,势必损伤肛直环,使患者直接失去对肛门的控制力;肛直环愈合后会形成瘢痕和沟槽样畸形,导致不完全性的肛门失禁和直肠脱出,肠液、肠气和稀便可能会随时流出。

     老一辈的创新——传统挂线术

     我国关于肛瘘的挂线疗法,最早可追溯到距今3000多年前的元代——

     《永类钤方》(李仲南、孙允贤著)中有明确记载,后又被明代的徐春甫引用于他所著的《古今医统》里。在上述医著中指出,挂线疗法应“用芫根煮线”,“用草探一孔,引线系肠外,坠铅锤悬……”,“药线日下,肠肌随长,僻处既补,水逐线流,未穿疮孔,鹅管内消”,“线落日期,在疮远近,或旬日半月,不出二旬”。

     这里的“鹅管”就是指肛瘘,但这一古老的手术方法前后需要一到两个月甚至更长的时间,患者极度痛苦,最终无法普及。

     现代临床普遍采取的高位肛瘘挂线手术疗法有以下两种:

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     麻醉下用探针从外口插入,顺瘘管经内口穿出,在内口端探针上缚一橡皮筋,然后将橡皮筋从内口经瘘管在外口引出;切开内外口之间的皮肤,拉紧橡皮筋进行结扎。

     这种手术方法需要在术后每周进行一次紧线,反复三四次,至瘘管被完全切开,橡皮筋脱落为止,留下敞开的创面逐渐愈合。

     这种方式疗程1-2个月,反复3-4次紧线,且没有真正解决对肛直环的损害。

     2

     临床上还研究出了一种虚挂线的手术方法,这种手术方法仅采用橡皮筋挂入瘘管及感染间隙进行引流,待瘘管和感染间隙被肉芽填满以后,抽去橡皮筋。

     但是由于瘘管内口与坏死腔隙之间的压力不均,极易导致引流不完全以及粪渣、细菌的残留,且创面愈合缓慢,肛瘘易复发。

     虚实结合挂线术,鱼与熊掌我都要!

     在这种情况下,中日医院肛肠科郑丽华教授总结出高位肛瘘虚实结合挂线术(以下简称虚实结合挂线术),将实挂线与虚挂线的优势巧妙地结合在了一起。

    

     虚实结合挂线术在手术中首先遵循传统挂线疗法的手术流程:

     先用探针探查瘘管走形,并在瘘管与齿线内口之间切开一条管道,用中弯止血钳自此切口向瘘管顶端探查,用钳尖穿透肠壁造口(见下图)。

    

     经肠腔送入4根10号丝线经瘘管引出,用力打结固定(见下图)。

    

     术后七天左右,当部分瘘管和括约肌被勒断,丝线变松时,便可按照虚挂线的原理,既不拆线也不紧线(见下图)。

    

     利用丝线的引流作用,大约在第15~20天,脓肿物全部液化,并被充分引流出体外,瘘管内被肉芽组织填满,即可将丝线完全拆除。

     高位肛瘘虚实结合挂线术的优点:

     1. 最大限度地保留了括约肌功能,保护了正常组织;

     2. 实现了直肠腔内双向等压引流;

     3. 使用丝线代替橡皮筋挂线:丝线的结扎作用更为紧实,刺激作用小于橡皮筋;

     4. 挂线但不紧线,不仅大大减轻了患者的痛苦,并且降低了医疗成本;

     5. 通过肉芽填充使管腔自然封闭治愈;

     6. 手术可操作性强,临床治疗效果满意,预后良好,易于推广。

     总结

     虚实结合挂线术既吸取了实挂线的治疗优势,又利用了虚挂线的引流原理,从根本上实现了治疗高位肛瘘的临床效果,最大限度地保护了直肠括约肌和肛直环,解决了保护肛门功能完整性的难点问题,大大缩短了病程,减小了患者的痛苦。

     专家简介

    

     郑丽华 教授

     中日友好医院

     中日友好医院肛肠科副主任,主持肛肠二部工作,副主任医师(2009年取得卫生部主任医师资格)。1993年毕业于北京中医药大学,2012年获得第四批全国名老中医药专家继承人称号。主要从事肛肠疾病治疗与临床应用研究。专业特长:痔疮、肛瘘、肛周脓肿(高位、复杂、难治性肛瘘、肛周脓肿 )肛裂、直肠息肉、肛乳头瘤、肛门直肠狭窄、直肠脱垂、顽固性肛周瘙痒及肛周湿疹、肛窦炎、便秘等肛肠疾病。中华中医药学会肛肠分会常务理事;北京医师协会肛肠专业委员会副秘书长;中国高等教育委员会肛肠分会常务委员;中华中医药协会肛肠分会全国肛肠病知名专家;中国民族医药学会肛肠分会常务理事;中国中医药研究促进会肛肠分会副主任等。

    

    

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