肛管的“四线三区”：画出来，好直观！
2017/8/15 医学界外科频道
百读不如一见。
作者丨孙锋
来源丨“ 孙锋医生”订阅号
今天做了一台比较复杂的超低位直肠癌手术，手术中还发现患者的左肝有疑似转移结节的病灶，最后由我们团队和肝胆外科手术团队联合行了直肠癌的根治手术和肝脏病灶的切除手术。
本来今晚不想写东西了，可是洗完澡看了看我的电脑，霎时间似乎又满血复活啦。今天我分享以前写过的一篇推文，重新编辑了一下，以飨新粉丝吧。
肛管是消化道的末端，肛管上端止于齿状线并与直肠相连，向下止于肛门缘。
在弄清楚肛管的“四线” 和“三区”之前，我们不妨先来明确两个重要的概念，一个是“解剖学肛管”，一个是“外科学肛管”：
解剖学肛管是指齿状线到肛门缘的部分，又称皮肤肛管或固有肛管，前壁较后壁较短，成人长2-3cm，无腹膜遮盖，解剖学肛管周围有外括约肌和肛提肌围绕(如下图1)。
外科学肛管是指肛门缘至肛管直肠环平面的部分，又称肌性肛管或临床肛管，成人长约4.2cm(如下图2)。
图1. 红色区域示解剖学肛管
图2. 红色区域示外科学肛管
解剖学肛管是从胚胎发生的角度论述肛管，外科学肛管是从形态机能学方面来论述肛管，两者既有区别、又互相联系。接下来，我们一起来学习一下肛管的四条重要的线性标志，以及由此产生的三个外科学肛管分区。
1
肛缘线
肛缘线又称肛门口、肛门缘，是消化道最低的界线(如下图3、4)。
图3. 黄色线示肛缘线
图4. 黄色线示肛缘线(本图例为Miles手术标本，下同)
2
白线
白线(White Line)又称肛白线、Hilton线，是肛管中下部的交界线，正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。指诊可以明显触到一个明显的环形沟，此沟称为括约肌间沟(亦称白线)，肉眼不易辨认。(如下图5、6)
图5. 绿色线示白线
图6. 绿色线示白线
临床上常用此沟来定位内外括约肌的分界。手术中行内括约肌松解术时，此沟为解剖学的标志：切开肛管移行皮肤，挑出内括约肌在明视下切断(如下图7)。
图7. 白线是肛门内、外括约肌的分界线
3
齿状线
在白线上方，距肛门缘2-3cm，将连接各肛柱下端和各肛门瓣边缘的锯齿状环形线，称为齿状线(Dentate Line)或肛皮线(Anocutaneous Line)(如下图8、9)。
图8. 蓝色线示齿状线
图9. 蓝色线示齿状线
此线是内外胚层的移行区，上下两方的上皮、血管、淋巴和神经的来源完全不同，是重要的解剖学标志，具体见下图10。
图10. 齿状线上下解剖结构对比
85%以上的肛门直肠病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。另外，齿状线是内胚层、外胚层交会的地方，几乎所有的肛门、直肠先天性畸形如肛门闭锁等都发生在齿状线。
齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠达到肛管后，齿状线区的神经末梢感受刺激，就会反射的引起内、外括约肌舒张，肛提肌收缩，使肛管扩张，粪便排出。如手术中切断齿状线，就会使排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。
4
肛直线
肛直线(Anorectal Line)是直肠柱上端水平线，是直肠颈内口与直肠壶腹部的分界线，在肛管直肠环的平面上，又是肛提肌的附着处(如下图11、12)。
图11. 红色线示肛直线
图12. 红色线示肛直线
肛直线是外科学肛管的起始部标志，将外科肛管的上界延至齿状线以上1.5cm处，这一水平恰恰正是肛管直肠环的水平，对于高位肛瘘手术有重要解剖标识意义!
5
肛管的分区
外科学肛管内腔面有四条重要的标志线(或者称线性标志)，从肛侧至口侧分别是即肛缘线、白线、齿状线及肛直线。
由这四条标志线可以把肛管分为三个区：肛皮区(又称皮带)位于白线与肛缘线之间；肛梳区(又称痔带)位于齿状线与白线之间；肛柱区位于肛直线与齿状线之间(又称柱带)(分别如下图13、14、15)。
图13. 黄色区域示肛皮区
图14. 绿色区域示肛梳区
图15. 绿色区域示肛柱区
本文总结
1.外科学肛管的四条线性标志：
肛直线—直肠与肛管的分界线；
齿状线—解剖学肛管的起始线；
白线—肛门内括约肌与肛门外括约肌的分界线；
肛缘线—肛门口标记线。
2.外科学肛管的分区(分带)：
肛柱区—由肛直线和齿状线共同确认；
肛梳区—由齿状线和白线共同确认；
肛皮区—由白线和肛缘线共同确认。
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