差点又误诊，阑尾炎说：这锅我不背！
2017/9/19 医学界外科频道

     阑尾炎的诊断，需不需要CT证实？

     作者 | 文烈心

     来源 | 医学界急诊与重症频道

     病史简介

     患者，女，49岁。右下腹痛4小时急诊收入病房。

     2年前在外院因卵巢癌行子宫+双附件切除，术后有化疗过，具体不详。

     查体，下腹正中可见陈旧手术切口，右下腹局限性压痛，压痛点较麦氏点略靠外下，无反跳痛，腰大肌试验阳性，肠鸣音不亢。

     急诊查了血常规，白细胞稍高，腹部平片未见异常，右下腹超声示阑尾稍增粗，提示阑尾炎可能。

     诊断阑尾炎，我们到底要哪些依据？

     1.症状：腹痛是阑尾炎的核心症状和鉴别诊断的重点，转移性右下腹痛最典型，但只有约一半患者会出现，单纯的右下腹痛是常见的主诉，有些会有伴随症状，如发热畏寒寒战、恶心呕吐、胃纳不佳、腹胀、腹泻等。

     2.体征：最典型者为麦氏点压痛反跳痛，但阑尾位于盲肠后位的患者可能不会表现出显著的右下腹局限性压痛，阑尾的位置可能变异，局限性的压痛反跳痛至少提示腹膜炎。至于结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验，因其检查较繁琐，且敏感性、特异性并不高，有些医生不再进行以上检查。

     3.血象：血常规中的白细胞计数，本就特异性不强，当然大部分阑尾炎病例，是有一定程度升高的。

     4.影像：影像学检查，主要是超声和CT。我是坚定的CT派，CT可以很好显示阑尾位置、粗细、壁是否增厚、周围是否有渗出或脓肿形成、腔内是否有粪石，而且可以观察盆腔内其他脏器情况便于鉴别诊断，自己再次阅片，心中更有底，不像超声，不同医生的检查结果质量不稳定，唯一缺点就是费用高一些。

     有时为了节约费用，或者症状典型，医生可能通过问病史查体就诊断阑尾炎；有些医生可能谨慎到常规每个病人都做CT，都可以是医者仁心的表现。

     鉴别诊断要点，腹膜炎是一定要确认的，否则容易开进去找不到病灶，异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、睾丸扭转最紧急，是一定要时时注意，避免疏漏。

     对于这例患者，入院时无明显腹膜炎体征，故再观察了数小时，但诊断还是觉得不够明朗，另沟通后发现患者有复查卵巢癌术后是否复发的意愿，故予全腹增强CT检查。

    

     患者CT图片

     右下腹髂血管旁可见一圆形囊状肿块，周围炎症改变，阑尾影像无异常。

     结合病史，考虑前次卵巢癌手术清扫盆腔淋巴结后致局部淋巴液回流障碍，聚集形成囊肿，后感染所致。予抗感染治疗后疼痛缓解。盆腔清扫后出现淋巴囊肿不太多，感染导致疼痛的更少，这例刚好位于右下腹，就容易误认为右下腹疼痛最常见的阑尾炎了。

    

    

    

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