小儿手术前该做什么准备？ | 新生儿外科学
2019/10/19 19:30:00 医学界外科频道
小儿麻醉知识点来了!
概述
过去数十年，随着外科、麻醉、新生儿科诊疗和重症监测等技术的发展，即便是极低体重、极危重的新生儿，术后生存率都已显著改善。当新生儿面临手术创伤时，既能保证适当的麻醉深度又能维持内环境稳定，因此参与新生儿围术期诊疗的医护人员必须熟悉相关的基本知识。
本章将重点关注麻醉相关的新生儿解剖生理特点、术前评估和准备、麻醉设备、麻醉药物(相关的新生儿药理学)、麻醉方式选择、诱导和气管内插管、麻醉维持和复苏、围术期监测和液体治疗，最后还将着重讨论常见的新生儿手术的麻醉要点。
新生儿手术大多为急诊手术，但很少急迫到没有充分时间进行术前评估和稳定患儿病情。
患儿术前管理的重点是获得详细的病史、全面体格检查、回顾实验室和相关的影像学资料。
此外，还必须了解既定的手术方案、预估术中失血量、选择适当的麻醉方法和监测手段，并评估预后。
术前评估
一些新生儿可能出生后数小时内就需要手术治疗。尽管如此，麻醉医师仍有必要了解手术、麻醉相关的信息。
信息的来源包括患儿父母、医护同事。精确估计胎龄、了解宫内问题和分娩方式亦不容忽视。
如果分娩时，新生儿发生窒息，则缺氧对其影响可能始终存在，患儿可能丧失对循环功能的中枢调节能力，一旦血压突然升高可导致颅内出血的严重后果。
如果母亲在孕期服用违禁药物，新生儿可在出生后5-10天表现出某些戒断症状，包括焦虑、震颤、食欲缺乏、偶有癫痫发作等。
母体孕期服用大剂量阿司匹林或对乙酰氨基酚，新生儿出生后几天内出现类似于肺动脉高压的症状，并且胎儿循环持续存在，严重低氧血症患儿应考虑这种可能性。
新生儿入院后的血压和心率、体重变化、液体出入量、药物治疗和通气支持情况相对容易获得，对规划麻醉方式和预测麻醉难点有着很大帮助。
麻醉医师应对新生儿进行全面细致的体格检查，排除影响麻醉安全的先天畸形。检查毛细血管再充盈、前囟张力和肝脏大小可以发现水中毒或血容量不足。
新生儿黄疸通常显而易见，但贫血和发绀却难以察觉。
新生儿肺功能评估困难，呼吸窘迫的体征包括鼻翼翕动、呼吸急促、胸壁凹陷、鼾样呼吸、呼吸音不对称和呼吸暂停。
仔细评估气道解剖可预测潜在的插管困难。通过触诊可了解肝、脾和肾脏大小以及有无腹部包块，舟状腹提示可能存在膈疝。
神经系统评估包括运动能力、肌肉收缩力和张力及新生儿反射(拥抱反射、吸吮反射、踏步反射和抓握反射)。
体检中应注意是否伴发其他先天性畸形，尤其是检查心血管系统时。食管闭锁的患儿，其中1/3可能伴发某种类型的先天性心脏病。
基本实验室资料包括全血计数、血尿素、血电解质、血糖、血钙、凝血系列和尿比重，有时还需了解动脉血气分析结果。新生儿出生时，70%-80%的血红蛋白(hemoglobin，Hb)为胎儿血红蛋白(fetal hemoglobin，HbF)。
HbF对氧亲和力大，不利于氧在组织释放。因此术前血红蛋白水平至少≥120 g/L才能具备足够的携氧能力，否则应考虑术前输注浓缩红细胞。
早产儿血清电解质浓度易受摄入量及环境变化的影响。脱水，血容量不足，低血糖、低钙、低钾或高钾血症都应予以纠正。pH、PO2、PCO2和体温都应保持在正常范围。
新生儿凝血机制尚不成熟，但健康新生儿的出凝血功能尚能平衡，没有出血倾向或血栓形成。
若新生儿有出生窒息史，则可能存在血小板或凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ明显减少。若缺氧时间长，则凝血因子需要1周或更长时间才能恢复到健康新生儿水平。
美 国 麻 醉 医 师 协 会(American association of anesthesiologists，ASA)根据患者的全身状况，将麻醉风险分为P1 ～ P6级。
按照定义，孕龄小于60周的早产儿分级至少为P3，而评估为P3或以上者发生麻醉相关不良事件的风险增加。
术前禁食和用药
术前合理禁食对大多数择期手术新生儿有益，目前较一致的观点是麻醉前2小时禁摄清饮料，4小时禁摄母乳，6小时禁食配方奶粉(因为牛奶所含蛋白质不易被消化)。
通过空肠导管持续给予的营养物质也应在术前4小时停用。
如果环境温度较高或手术开始时间延迟应静脉补充适量液体。若有充血性心力衰竭，应严格限制入液量。
未禁食的急诊手术或消化道梗阻的新生儿都应视作饱胃患儿处理。
新生儿术前一般无须镇静，可仅用一种抗胆碱能药，即阿托品0.02 mg/kg静脉注射以减少分泌物和预防心动过缓。
然而，是否应常规给予抗胆碱药一直存在争议。
有研究者认为，新生儿发生心动过缓几乎总是因为低氧血症，因此供氧才是最佳的治疗措施而非事先给予抗胆碱药；但也有认为，新生儿一旦发生心动过缓，静脉给药可能为时已晚，因此必须预先给予抗胆碱能药物。
1岁以下婴儿不推荐使用EMLA软膏，因为丙胺卡因的代谢产物可能导致高铁血红蛋白血症。
参考文献：
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[2] Jenny Thomas. Reducing the risk in neonatal anesthesia. Pediatric Anesthesia, 2014, (24): 106–113.
[3] Haas U, Motsch J, Schreckenberger R, et al. Premedication and preoperative fasting in pediatric anesthesia. Results of a survey. Anaesthesist, 1998, 47(10): 838–843.
本文来源：节选自《新生儿外科学》主编：施诚仁 蔡威 吴晔明 王俊
责任编辑：刘凤玲
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