大便带血，除了痔疮，还可能是这种病……
2022/10/12 19:30:00 医学界外科频道
*仅供医学专业人士阅读参考
值班遇到病人便血，怎么办？
值班时，经常会听到这样一句话，“医生，病人又拉血了......”
“拉血”，也就是下消化道出血，即Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血，占全部消化道出血的20%～30%。
希望通过今天这一病例的分享，大家在临床上遇到这种“拉血”的患者，莫慌，可以参考这份诊疗流程。
病例摘要
▎主诉及现病史
患者女性，78岁，便血2天。无明显诱因出现便血，共5次，每次约100ml，伴有腹痛、头晕、心悸不适。
▎既往史
患者既往体健，无手术史、外伤史、输血史。
▎体格检查
T 36.8℃，P 78次/分，RR 20次/分，BP 100/64mmHg。心脏叩诊无异常，听诊心音无增强或减弱，未闻及病理性杂音；肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；腹部平软，触及可疑包块，肝脾未触及肿大。
▎入院诊断
便血查因：消化性溃疡？肿瘤？缺血性肠病？ ▎治疗经过
1. 禁食，静脉营养支持；2. 艾司奥美拉唑40mg ivgtt q12h抑酸护胃，生长抑素3mg ivgtt qd减少血流；3. 输注悬浮红细胞。 根据入院诊断完善相关检查：
滑动查看1. 常规检查
血常规：WBC 6.7×109/L，RBC 2.8×1012/L，HGB 58g/L↓，PLT 113×109/L，N% 68%。凝血功能未见明显异常。
2. 消化性溃疡？完善胃镜：慢性浅表性胃炎。
图1:胃镜结果
3. 肿瘤？肿瘤标志物(-)；完善肠镜：未见明显异常，考虑小肠来源出血。
图2:肠镜结果
4. 缺血性肠病？完善小肠CTA：可见小肠管壁增厚，考虑间质瘤可能；肠系膜血管未见明显异常。
图3:小肠CTA结果
修正诊断，便血，小肠间质瘤可能性大。转普外科行手术治疗。
认识小肠出血
小肠出血也称为不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)，指经常规内镜(包括胃镜与结肠镜)检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。 小肠出血可分两类：
1.显性出血：以黑便、便血为主要症状，同时通过检查手段可明确出血部位。2.隐性出血：表现为存在反复发作的缺铁性贫血，大便隐血试验阳性，同时通过检查手段明确出血部位。
▎到底是什么原因导致小肠出血？
1.年龄小于40岁：炎症性肠病(克罗恩病)、肿瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病以及息肉综合征等。
2.年龄大于40岁：血管畸形、Dieulafoy病、非甾体抗炎药相关性溃疡、应激性溃疡、肿瘤、小肠憩室以及缺血性肠病等。
3.少见病因：过敏性紫癜、小肠血管畸形和/或合并门脉高压、肠道寄生虫感染、淀粉样变性、蓝色橡皮疱痣综合征、遗传性息肉综合征、血管肠瘘和卡波西肉瘤等。
▎如何采用辅助检查识别小肠出血呢？
1.全消化道钡餐造影：对小肠出血的总检出率为10%～25%，此检查对肿瘤、憩室、炎性病变、肠腔狭窄及扩张等诊断价值较高，同时价格低廉，技术要求相对简单，但随着内镜技术的开展，此检查应用较少。
2.小肠造影：
(1)CT小肠造影(computed tomography enterography，CTE)：CTE能清楚显示小肠肿瘤病灶的大小、形态、向腔内和腔外侵犯的范围以及肿瘤的血液供应情况等。CTE对小肠出血的总体检出率为47.6%，其中出血明显的病灶检出率为64.3%，而隐匿性出血病灶的检出率仅14.3%。
(2)CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)：CTA对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血(出血速率≥0.3ml/min)患者，诊断消化道出血的阳性率为70.8%。
(3)磁共振小肠造影(magnetic resonance imaging enterography，MRE)：MRE可观察的肠道疾病包括肠壁增厚及强化、肠腔狭窄以及肠管扩张等，对小肠克罗恩病的早期诊断价值较高。
3.选择性系膜动脉数字减影血管造影(digital substraction angiography，DSA)：对消化道出血的定位诊断率为44%～68%。DSA受消化道出血速度影响：当出血速度达到0.5ml/min以上时，其对出血部位的检出率达50%～72%；而当出血速度低于0.5ml/min时检出率则下降到25%～50%；同时可对出血病灶进行注药和栓塞等治疗。
4.核素显像(emission computed tomography，ECT)：主要用于出血病变的初筛和大致定位。运用99mTc标记的红细胞进行扫描，对微量慢性出血有其他方法不可替代的作用。适用于出血量介于0.1～0.5ml/min的慢性反复性出血，其对小肠出血的检出率为15%～70%，对于Meckel憩室的诊断阳性率为75%～80%。
5.内镜检查
(1)胃镜和结肠镜：大多数初诊为“潜在的小肠出血”的患者在常规胃肠镜检查中漏掉了出血部位，通过重复内镜检查后可明确出血部位，其中重复胃镜检查的患者的诊断率从2%提高至25%，重复结肠镜检查的诊断率从6%提高至23%。
(2)胶囊内镜：对可疑小肠出血的诊断率为38%～83%，胶囊内镜检查阴性者再出血率为6%～27%，重复检查能提高诊断率。最佳时机为出血停止后3天，最长不应超过2周。
(3)小肠镜：包括双气囊小肠镜和单气囊小肠镜，可经口或/和经肛途径检查，能直接观察小肠腔内的病变，可进行组织活检和内镜下治疗。双气囊小肠镜和单气囊小肠镜对可疑小肠出血的诊断率分别为60%～80%和65%～74%，且对显性小肠出血的诊断阳性率高于隐性出血。 
图4:小肠出血诊治流程
▎小肠出血如何治疗？
1.支持治疗：建立有效的静脉通路(深静脉置管)，给予适当的止血、补液、输血等治疗。
2.小肠出血药物治疗：
(1)生长抑素及其类似物：通过抑制血管生成，减少内脏血流量，增加血管阻力和改善血小板聚集来减少出血，如奥曲肽、兰瑞肽等。(2)沙利度胺：抑制表皮生长因子的抗血管生成作用。
3.血管栓塞治疗
4.外科手术治疗
适应证：1.急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者；2.出现失血性休克，血流动力学不稳定，经正规内科治疗后仍不能纠正者；3.反复多次不明原因出血导致患者贫血，再次复发出血者。
参考文献：[1]中华消化杂志编辑委员会. 小肠出血诊治专家共识意见(2018年, 南京) [J]. 中华消化杂志, 2018, 38(9):577-582.[2]AL JANABI M, SAMUEL M, KAHLENBERG A, et al.Symptomatic paediatric Meckel’s diverticulum: stratified diagnosticindicators and accuracy of Meckel’s scan[J]. Nucl Med Commun,2014, 35(11):1162-1166. [3]ROBINSON C A, JACKSON C, CONDON D, et al. Impact of inpatient status and gender on small-bowel capsule endoscopy findings[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 74(5):1061-1066. [4]KIM J B, YE B D, SONG Y, et al. Frequency of rebleeding events in obscure gastrointestinal bleeding with negative capsule endoscopy[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28(5):834-840. [5]SINGH A, MARSHALL C, CHAUDHURI B, et al. Timing of video capsule endoscopy relative to overt obscure GI bleeding:implications from a retrospective study[J]. Gastrointest Endosc,2013, 77(6):761-766.[6]SZILAGYI A,GHALI M P. Pharmacological therapy of vascular malformations of the gastrointestinal tract [J]. Can J Gastroenterol,2006, 20(3): 171-178 .
本文来源：医学界消化肝病频道
本文作者：李艳华
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：小杨
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