喝冰沙后腹痛，剖腹探查才发现真相……
2022/10/19 19:30:00 医学界外科频道
*仅供医学专业人士阅读参考
以为只是肠胃炎……
在临床工作中我们一碰到腹痛，会不由自主地想到急性肠胃炎、阑尾炎，但腹痛是很多疾病的临床表现。诊断疾病还需谨慎仔细地进行查因。
下面笔者给大家分享一个病例：
小晖，男，13岁。因“腹痛、呕吐7小时”入院。
现病史：患儿于7小时前进食一杯冰沙果汁660ml后出现腹痛，位于脐周，阵发性，能自然缓解，与体位无关。无放射痛，无转移性右下腹痛，伴呕吐7、8次，为胃内容物。解正常便1次，无粘液脓血，无发热，无胸闷、胸痛，无尿红。遂来我院就诊，门诊拟：“感染性胃肠炎”收住院。
个人史：无特殊。
入院后查体：T：37℃ P：85次/分 R：22次/分 BP：147/70mmHg，神志清，精神可。咽部无充血，肺部呼吸音清，未闻及啰音，心前区未闻及病理性杂音。腹部软，中腹部压痛，右下腹无压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，6次/分，肝脾肋下未及，腹股沟无包块，双下肢无明显皮疹。
辅助检查：血常规+超敏CRP：超敏C反应蛋白：<0.499mg/L；白细胞计数：9.0×109/L；中性粒细胞分类：78.7%；血红蛋白：144g/L；血小板计数：266×109/L。
具体诊治经过：
入院后初步诊断：腹痛待查：感染性胃肠炎？阑尾炎？
完善相关检查：
心肌肌钙蛋白T<0.01ng/ml。
肝功能肾功能电解质等生化指标未见明显异常。
血淀粉酶：41U/L，尿淀粉酶348U/L。
尿常规，粪便常规+OB未见明显异常。
降钙素原：0.07ng/ml。
腹部超声：提示胆囊炎，胆囊内泥沙样结石，胆囊内胆汁淤积。
腹部平片：低位小肠肠梗阻表现，请结合临床。
腹部CT：胆囊多发结石，中下腹多发小肠扩张、积气积液，并可见液平，小肠低位肠梗阻考虑，腹盆腔积液，阑尾腔内粪石。
入院后予头孢曲松针2.0qd静滴抗感染，禁食、制酸护胃、解痉止痛、补液等对症支持治疗。经过上述治疗，患儿腹痛并没有好转，反而有加重趋势。
第二天凌晨1点患儿腹痛明显，复查血常规+超敏CRP：超敏C反应蛋白：<0.499mg/L；白细胞计数：12.7×109/L；中性粒细胞分类：89.5%；血红蛋白：146g/L；血小板计数：277×109/L。
同时请普外科会诊，意见如下：全腹部平软，下腹部及脐周压痛明显，无反跳痛。结合患者病史，考虑感染性胃肠炎，不完全肠梗阻，目前外科暂无特殊处置，建议继续禁食，胃肠解压，抗感染，补液，解痉等治疗。
当天中午患儿开始出现腹胀，再次请普外科会诊，普外科医生经过仔细查体，建议剖腹探查。跟家属进一步沟通，家属同意剖腹探查。
当天立即行剖腹探查，术中提示梅克尔憩室(Meckel's diverticulum)，切除后。患儿术后恢复好，未再出现腹痛。
现在我们再来复习一下梅克尔憩室这个疾病：梅克尔憩室又称回肠远端憩室，在胚胎发育期间，中肠原以卵黄管与卵黄囊相通，约于胚胎第5周末，胎盘的血循环已经形成，不再需要卵黄囊，故卵黄管(vitelline duct)的体腔部分即开始变细逐渐闭合、萎缩成一条索以后即被吸收。
发育异常时卵黄管有一部或全部萎缩闭合不全，就能产生各种类型的卵黄管异常，有脐肠瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿、梅克尔憩室及脐肠索带(如下图)。
卵黄管先从脐端开始向肠端萎缩退化，若脐端已退化，肠端未退化则形成一盲囊，称为回肠远端憩室。1809年，梅克尔对这种先天性畸形，在胚胎学和临床方面作了详细的描述，因而称为梅克尔憩室。
流行病学：①发病率2%；②男：女=2：1~7.5：1；③有临床表现者4%~6%，其中半数以上为3岁以下婴幼儿。有憩室的人多数终身无症状，但一旦发生症状就很严重，多需手术治疗。
病理特征：
1.部位：距离回盲瓣20~100cm以内回肠的对系膜缘；2.长度：2~5cm；3.血供：肠系膜上动脉的分支；4.病理：50%的憩室含有异位组织，其中60%~85%为胃黏膜，5%~16%为胰腺组织。
临床表现：1.梅克尔憩室本身常无症状；2.什么情况下容易出现症状：男性患儿，憩室长度大于2cm，憩室内含有异位组织者；3.主要临床表现：消化道出血(47%)，肠梗阻(35.3%)，梅克尔憩室憩室炎症(腹痛、炎症)，肠穿孔。
辅助检查：①核素扫描：只有含有异位胃黏膜，99mTc显影；②超声：gut signature征；③内镜：电子小肠镜及胶囊内镜；⑥金标准：外科手术是诊断梅克尔憩室的金标准。
鉴别诊断：1.肠梗阻憩室所致肠梗阻主要为低位小肠梗阻，且多为绞窄性，与其他粘连索带所致小肠梗阻难于鉴别。憩室作为起点内翻所引起的肠套叠，多在手术中或手术后检查病理标本时才能确定。
2.急性憩室炎临床表现与急性阑尾炎难以鉴别，其肌紧张及压痛点比较靠脐，肛查直肠右侧壁触痛不明显，在憩室炎并发穿孔时，可出现气腹、全腹压痛、腹肌紧张。亦可出现小肠梗阻症状，乃由于憩室炎引起的粘连性肠梗阻。
3.消化道出血：多见于婴幼儿，一般无前驱症状，突然大量便血，伴或不伴有腹痛，多为暗红色全血便，可持续2~3天。如出血不止，小儿则出现贫血甚至休克现象。多数患儿经输血、止血及其他支持疗法后，便血可以暂时停止，但不久又可复发。
治疗：回肠远端憩室并发症不论哪一种均须手术切除憩室。如因其他腹部疾患进行手术时发现憩室，患儿条件许可时，尽可能将憩室切除，以防后患。
对便血病例，初次发作时可给输血及支持疗法，不能止血或出血量较大、较急或多次复发者，均宜进行腹腔镜探查或剖腹探查，寻找出血原因，并止血。
近年来，小儿外科也开展了用腹腔镜诊断和切除梅克尔憩室的技术，取得了良好效果，但仍需积累更多经验。
参考文献：[1]胡亚美，江载芳，申昆玲等.诸福棠实用儿科学(第8版)[M].人民卫生出版社.2015.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：高奏凯歌
责任编辑：小杨
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