喝冰沙后腹痛,剖腹探查才发现真相……
2022/10/19 19:30:00 医学界外科频道

     *仅供医学专业人士阅读参考

    

     以为只是肠胃炎……

     在临床工作中我们一碰到腹痛,会不由自主地想到急性肠胃炎、阑尾炎,但腹痛是很多疾病的临床表现。诊断疾病还需谨慎仔细地进行查因。

     下面笔者给大家分享一个病例:

     小晖,男,13岁。因“腹痛、呕吐7小时”入院。

     现病史:患儿于7小时前进食一杯冰沙果汁660ml后出现腹痛,位于脐周,阵发性,能自然缓解,与体位无关。无放射痛,无转移性右下腹痛,伴呕吐7、8次,为胃内容物。解正常便1次,无粘液脓血,无发热,无胸闷、胸痛,无尿红。遂来我院就诊,门诊拟:“感染性胃肠炎”收住院。

     个人史:无特殊。

     入院后查体:T:37℃ P:85次/分 R:22次/分 BP:147/70mmHg,神志清,精神可。咽部无充血,肺部呼吸音清,未闻及啰音,心前区未闻及病理性杂音。腹部软,中腹部压痛,右下腹无压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃,6次/分,肝脾肋下未及,腹股沟无包块,双下肢无明显皮疹。

     辅助检查:血常规+超敏CRP:超敏C反应蛋白:<0.499mg/L;白细胞计数:9.0×109/L;中性粒细胞分类:78.7%;血红蛋白:144g/L;血小板计数:266×109/L。

     具体诊治经过:

     入院后初步诊断:腹痛待查:感染性胃肠炎?阑尾炎?

     完善相关检查:

     心肌肌钙蛋白T<0.01ng/ml。

     肝功能肾功能电解质等生化指标未见明显异常。

     血淀粉酶:41U/L,尿淀粉酶348U/L。

     尿常规,粪便常规+OB未见明显异常。

     降钙素原:0.07ng/ml。

     腹部超声:提示胆囊炎,胆囊内泥沙样结石,胆囊内胆汁淤积。

     腹部平片:低位小肠肠梗阻表现,请结合临床。

    

     腹部CT:胆囊多发结石,中下腹多发小肠扩张、积气积液,并可见液平,小肠低位肠梗阻考虑,腹盆腔积液,阑尾腔内粪石。

    

     入院后予头孢曲松针2.0qd静滴抗感染,禁食、制酸护胃、解痉止痛、补液等对症支持治疗。经过上述治疗,患儿腹痛并没有好转,反而有加重趋势

     第二天凌晨1点患儿腹痛明显,复查血常规+超敏CRP:超敏C反应蛋白:<0.499mg/L;白细胞计数:12.7×109/L;中性粒细胞分类:89.5%;血红蛋白:146g/L;血小板计数:277×109/L。

     同时请普外科会诊,意见如下:全腹部平软,下腹部及脐周压痛明显,无反跳痛。结合患者病史,考虑感染性胃肠炎,不完全肠梗阻,目前外科暂无特殊处置,建议继续禁食,胃肠解压,抗感染,补液,解痉等治疗。

     当天中午患儿开始出现腹胀,再次请普外科会诊,普外科医生经过仔细查体,建议剖腹探查。跟家属进一步沟通,家属同意剖腹探查。

     当天立即行剖腹探查,术中提示梅克尔憩室(Meckel's diverticulum),切除后。患儿术后恢复好,未再出现腹痛。

     现在我们再来复习一下梅克尔憩室这个疾病:梅克尔憩室又称回肠远端憩室,在胚胎发育期间,中肠原以卵黄管与卵黄囊相通,约于胚胎第5周末,胎盘的血循环已经形成,不再需要卵黄囊,故卵黄管(vitelline duct)的体腔部分即开始变细逐渐闭合、萎缩成一条索以后即被吸收。

     发育异常时卵黄管有一部或全部萎缩闭合不全,就能产生各种类型的卵黄管异常,有脐肠瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿、梅克尔憩室及脐肠索带(如下图)。

    

     卵黄管先从脐端开始向肠端萎缩退化,若脐端已退化,肠端未退化则形成一盲囊,称为回肠远端憩室。1809年,梅克尔对这种先天性畸形,在胚胎学和临床方面作了详细的描述,因而称为梅克尔憩室。

     流行病学:①发病率2%;②男:女=2:1~7.5:1;③有临床表现者4%~6%,其中半数以上为3岁以下婴幼儿。有憩室的人多数终身无症状,但一旦发生症状就很严重,多需手术治疗。

     病理特征:

     1.部位:距离回盲瓣20~100cm以内回肠的对系膜缘;2.长度:2~5cm;3.血供:肠系膜上动脉的分支;4.病理:50%的憩室含有异位组织,其中60%~85%为胃黏膜,5%~16%为胰腺组织。

     临床表现:1.梅克尔憩室本身常无症状;2.什么情况下容易出现症状:男性患儿,憩室长度大于2cm,憩室内含有异位组织者;3.主要临床表现:消化道出血(47%),肠梗阻(35.3%),梅克尔憩室憩室炎症(腹痛、炎症),肠穿孔。

     辅助检查:①核素扫描:只有含有异位胃黏膜,99mTc显影;②超声:gut signature征;③内镜:电子小肠镜及胶囊内镜;⑥金标准:外科手术是诊断梅克尔憩室的金标准。

     鉴别诊断:1.肠梗阻憩室所致肠梗阻主要为低位小肠梗阻,且多为绞窄性,与其他粘连索带所致小肠梗阻难于鉴别。憩室作为起点内翻所引起的肠套叠,多在手术中或手术后检查病理标本时才能确定。

     2.急性憩室炎临床表现与急性阑尾炎难以鉴别,其肌紧张及压痛点比较靠脐,肛查直肠右侧壁触痛不明显,在憩室炎并发穿孔时,可出现气腹、全腹压痛、腹肌紧张。亦可出现小肠梗阻症状,乃由于憩室炎引起的粘连性肠梗阻。

     3.消化道出血:多见于婴幼儿,一般无前驱症状,突然大量便血,伴或不伴有腹痛,多为暗红色全血便,可持续2~3天。如出血不止,小儿则出现贫血甚至休克现象。多数患儿经输血、止血及其他支持疗法后,便血可以暂时停止,但不久又可复发。

     治疗:回肠远端憩室并发症不论哪一种均须手术切除憩室。如因其他腹部疾患进行手术时发现憩室,患儿条件许可时,尽可能将憩室切除,以防后患。

     对便血病例,初次发作时可给输血及支持疗法,不能止血或出血量较大、较急或多次复发者,均宜进行腹腔镜探查或剖腹探查,寻找出血原因,并止血。

     近年来,小儿外科也开展了用腹腔镜诊断和切除梅克尔憩室的技术,取得了良好效果,但仍需积累更多经验。

     参考文献:[1]胡亚美,江载芳,申昆玲等.诸福棠实用儿科学(第8版)[M].人民卫生出版社.2015.

     本文首发:医学界儿科频道

     本文作者:高奏凯歌

     责任编辑:小杨

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