De Garengeot疝是什么，90%的外科医生都不知道！
2022/10/26 19:30:00 医学界外科频道

     *仅供医学专业人士阅读参考

    

     你知道吗？

     病例介绍

     87岁女性，右腹股沟区疼痛进行性加重5日，伴全身不适和疲劳感2日。病程中无发热、恶心、呕吐、腹胀和停止排气排便症状。

     有2型糖尿病、慢性肾功能不全病史。既往曾行右侧全髋关节置换。

     查体：生命体征平稳。右侧腹股沟肿块，质软，大小约4cm×4cm，位于耻骨结节平面以下，无法还纳，压痛明显，表面皮肤可见红斑。

     查血常规，改变不明显：白细胞计数：10.0×10⁹/L，中性粒细胞：7.8×10⁹/L；CRP明显升高，达到了190 mg/L。下腹部及盆腔CT提示腹股沟区3.8cm×4.3cm×3.1cm 圆形低密度影，位于右侧股血管内侧，并向大腿近端耻骨结节的外侧和下方延伸。

    

    图1：患者右侧股疝的横断面/冠状面/矢状面CT图像

     初步诊断为嵌顿性股疝。

     决定行急诊手术解除嵌顿并行疝修补。全麻下取低位腹股沟斜切口(Lockwood low approach)，逐层分解后，见腹股沟韧带下方一硕大疝囊。至此，股疝诊断明确，但尴尬的是，该切口无法完整暴露疝囊。

     于是只好在腹股沟韧带上方另取一切口(McEvedy high approach)，暴露疝囊后切开，见疝囊内大量脓液和坏死组织，其中可见肿大坏疽的阑尾，尖端穿孔。遂于此切口进行了阑尾切除术。并切除股疝疝囊，对股管缺损行解剖修复。

    

    图2：术中展示疝内容物：右侧股疝囊、穿孔的阑尾和部分盲肠

     术后2日患者接受静脉抗生素治疗，恢复良好，术后第5日顺利出院。术后病理：急性阑尾炎。

     病例剖析

     这个病例本质上就是右侧股疝，但特别之处在于疝内容物是阑尾!

     阑尾通过股环，经股管向体表突出，其实这种疝自己有一个“洋气”的名字——De Garengeot疝(德加伦戈特疝)。这源于1731年法国外科医生De Garengeot首次公开描述了疝囊包裹阑尾的股疝病例。

     De Garengeot疝不仅具备股疝的表现和病例解剖特征，同时其内容物阑尾赋予的这份“特别”给De Garengeot疝的诊断和治疗蒙上了一层纱，嗯……就是有些朦胧的那种感觉，下面将细细道来。

     优秀的case report往往都会适时甩出流行病学数据，掷地有声。那首先就来看看De Garengeot疝的发病率。我们知道，股疝发病率约占所有腹外疝的3-4%。而根据文献报道，股疝病例中De Garengeot疝的比例仅仅为0.5%-5%。发病率低，也意味着我们对其诊疗经验少。自De Garengeot疝首次被报道以来，至今只有不到200例在文献中被描述。

     诊断股疝容易，但能在术前得出De Garengeot疝的诊断却十分困难，绝大多数病例是在术中医生与阑尾面对面时才得以确诊。延迟的诊断拖了治疗方式初判、手术时机和手术方式选择的后腿，增加了并发症的发生率。█ 你投入我怀抱时奋不顾身，我让你发炎时义无反顾 如果你查看De Garengeot疝的病例报道，会发现很大比例的病例大致都是这种模式：股疝+阑尾炎，阑尾炎很多还是坏疽穿孔型的。

     这自然涉及一个问题：阑尾先发炎然后进入股管形成疝，还是先形成疝再发生阑尾炎？目前大部分学者的观点倾向后者。至于阑尾为何“恰好”钻入了股管？一种说法是如果盲肠相对肥大厚重，那阑尾就比较容易被盲肠推入股管。另一种观点是胚胎发育过程中中肠和后肠的异常旋转增加了阑尾穿出股环的概率。

     我们知道股管解剖特殊，容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄疝。阑尾嵌顿于股管后，逐渐发展出现炎症。但因为股管是一个相对封闭的解剖结构，所以卡在股管的阑尾炎症，甚至出现化脓坏疽，有时也不会扩散至腹腔出现腹部的刺激征，或者引发全身症状。

     即使De Garengeot疝中阑尾出现穿孔，患者症状大多也只是局部明显的压痛，就如本例患者并没有出现发热和腹部压痛反跳痛。另外，股管的直径一般不允许阑尾和肠段同时嵌顿，所以极少出现肠梗阻。█ 跋山涉水出诊断前面提到De Garengeot疝的术前诊断较为艰难，能用来依赖的手段也无非是那老几样：

     (1)症状体征：大多数De Garengeot疝被发现时已发生嵌顿，局部症状明显。主要表现为腹股沟区肿块，难回纳，伴随压痛、表皮红肿等。腹部和全身症状较少，出现发热的患者比例约8%-10%。这与单发阑尾坏疽穿孔和单发股疝嵌顿的临床症状是有区别的。

     (2)实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞百分比可出现升高，但不升也很常见。血生化一般无特异性改变。CRP升高，与患者发生阑尾炎有关。

     (3)影像学检查：急诊情况下，腹盆腔CT是首选，可以看到盲肠下突出的肿块与股管和股血管的关系。它可以帮助医师鉴别诊断和了解腹腔情况，对治疗方式的选择具有决定意义。下列另外两位De Garengeot疝患者的CT图像供参考。

    

    图3：两位De Garengeot疝患者的CT图像 在本例病人的诊治中，就是通过CT表现出的嵌顿性股疝证据，结合明显升高的CRP，决定立即进行手术。 超声可以显示疝囊中的肠内容物，检出率与操作者经验关系密切，适用非肥胖患者和孕妇。下列是一位De Garengeot疝患者的典型超声图像。

    

    图4：超声下见De Garengeot疝患者疝囊中液体包裹中的阑尾。

     也有一些医师认为将CT扫描作为De Garengeot疝诊断的标准流程是不合理的，毕竟CT对De Garengeot疝的敏感性也并不理想(40%左右)，只是“矮子里面拔高子”。他们主张一旦根据临床表现和实验室检查得出嵌顿性腹外疝的诊断，就应该及时进行手术探查，避免患者因不必要的影像学检查而导致治疗延迟。█ 各式手术治疗的是是非非目前还没有关于治疗De Garengeot疝的共识或指南，处于一种“公说公有理，婆说婆有理”的状态。但经手过De Garengeot疝病患的医师们都强调了及时手术的重要性——防止病情进展，出现并发症。手术主要涉及两部分：阑尾的切除和股疝的修补。 最常用的是开放式前入路，它可以对疝囊进行探查并对其内容物进行快速处理，单一切口进行常规的开腹阑尾切除，然后进行股疝的腹膜前修补。 但前入路有时难以接近阑尾根部和探查腹腔。De Garengeot疝手术时需要进行充分探查，也往往要进行阑尾切除，所以常规疝修补切口的术野有限成为一个问题，比如在本例患者手术过程中术者就因为暴露不理想改做了切口。 因此有外科医师建议在高度怀疑阑尾嵌顿出现坏疽穿孔时，应该选择脐下正中切口开腹，目的是保证足够手术视野，充分探查，有足够空间处理疝内容物。 还有部分外科医师提出腹腔镜在De Garengeot疝的诊疗中颇具优势：既可以对整个腹腔进行探查，切除阑尾也便利，还能通过TAPP把疝一并修补了。但这对术者的技术和经验要求较高——既能够在腔镜下熟练切除阑尾/肠管，又能够进行疝修补。手术过程中可能出现年轻医生处理不了的潜在风险。不过，腹腔镜单纯作为De Garengeot疝的诊断手段则是被广泛肯定的。

    

    图5：腹腔镜下发现De Garengeot疝患者的盲肠末端/阑尾被股管牢牢固定。 修补De Garengeot疝时放不放补片？多达三分之二的外科医生对De Garengeot疝患者仅进行了解剖修补。如果不存在局部并发症，如脓肿、穿孔，我们相信补片修复是安全的。但是，如果存在手术部位感染的危险因素，就应考虑进行解剖修补或延期行补片修补。 De Garengeot疝临床症状体征并无特异性，术前诊断是对医师专业知识广度和临床思维灵活度的挑战，而其具体解剖病理情况却又多变，在各种情况下目前似乎都存在多种外科手术选择。根据报道，这些方法都具有可观的预后。因此，外科医生可以根据术前和术中的发现以及自己的经验，自由选择最适合患者的手术方法。 最后，另外说一个小知识：如果腹股沟疝的疝囊内容物包含阑尾，则被定义为Amyand疝(Amyand’s hernia)，也是一种临床少见的疝，有时需要与De Garengeot疝做鉴别，本栏目后续也对Amyand疝病例进行了讲述，欢迎查询。

     参考文献：1. Ying Lei,Yahng Jeong-Moh John,The rare caseof De Garengeot hernia: femoral hernia containing perforated appendicitis.[J].J Surg Case Rep, 2019, 2019: rjz287.2. Rollo Alessio,Franzini Christian,CasaliLorenzo et al. De Garengeot hernia: laparoscopic treatment in emergency.[J].Acta Biomed, 2019, 90: 568-571.3. Lee Chang Woo,Mantelakis Angelos,Nahid Md AbuK et al. Unusual presentation of De Garengeot hernia.[J] .BMJ Case Rep, 2019,12: undefined.4. Bustamante Recuenco Carlos,García-QuijadaGarcía Javier,Cendrero Martín Manuel et al. De Garengeot's hernia: Case reportand literature review.[J] .Int J Surg Case Rep, 2019, 64: 58-61.5. Filatov Jana,Ilibitzki Anat,DavidovitchShirley et al. Appendicitis within a femoral hernia: sonographic appearance.[J].J Ultrasound Med, 2006, 25: 1233-5.

     本文首发：医学界外科频道本文作者：马特洪峰责任编辑：小杨

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