月经来了，到底能不能做手术？
2022/11/21 19:30:00 医学界外科频道
*仅供医学专业人士阅读参考
见仁见智
“大姨妈来了……”
这可能是最令女性朋友们烦恼的一件事了，外科医生也一样!不过，当你关心月经期能不能洗头、吃海鲜的时候，外科医生最关心的是月经期能不能手术？
无论是在临床实习的医学生，还是参与临床实践的医生，关于“女性月经期能不能手术”的问题，相信深深镂刻在大家脑海里是否定的答案。这个约定俗成的观点似乎已经成为殿堂式的圣经条文，医学前辈也孜孜不倦地在临床教学与实践中对其进行言传身教。
月经期禁忌手术的传统支持者主要信奉的教条是，月经期患者存在凝血功能异常而难以止血，且月经期患者的免疫力下降而容易感染。然而，如果我们试图从文献中寻找循证医学的证据，这些观点就站不住脚了。
前几年也有数篇涉及这一争议性话题的微信推文，但文中多为作者的经验之谈，引用文献证据相对不足。随着时间的推移，近几年关于这一话题也有越来越多的研究面世。
尽管目前缺乏直接针对“月经期是否手术绝对禁忌症”的随机对照试验，但我们可以从以下现有的具有一定参考意义的研究结果中，挖掘出一些证据来考虑月经期手术与出血、感染等并发症的问题。
所有手术都不能做吗？1.乳腺癌手术
通过搜索pubmed数据库，笔者发现近二三十年来与这个话题相关的、最常见的研究方向是探讨月经周期中乳腺癌手术的最佳时机及其对预后的影响。这可能源于乳腺组织与月经周期激素波动的关系十分密切(激素依赖性)，但这些研究的结果莫衷一是。
然而，这方面的系统综述可能为我们提供更为可信的答案。2016年Klonoff-Cohen H发表的一篇系统综述和荟萃分析指出，目前58项定性或定量分析中，对于月经周期中不同时间段(卵泡期、黄体期、月经期)最适合进行乳腺癌手术的特定时机尚未盖棺论定1。这一阴性的研究结果与2011年Cochrane Database Syst Rev另一项来自大型前瞻性观察性研究的系统综述得出的结果如出一辙2。
这些研究给我们的启示是月经期不仅可以进行乳腺癌手术，而且月经周期中各时间段的临床结局无显著差异，即月经期乳腺癌手术并未增加并发症。
2.子宫手术
继研究者开始探讨月经周期对乳腺癌手术的影响后，上世纪90年代就有学者陆续效仿、探讨月经周期与子宫切除手术时机和术后并发症的风险3，但由于早期的研究样本量较小，可信度可能较低。
2017年Kim JJ等的研究则扩大了样本量，其研究对象为212例月经周期(卵泡期、黄体期、月经期)接受腹腔镜下子宫切除术的女性，结果表明，术中出血、血红蛋白水平变化、手术时间、住院时间和并发症等方面均无显著差异，其结论是月经周期对术中出血无明显影响4。
2015年韩国一项样本量相似(220例)的研究显示，对于月经周期中不同时间段接受腹腔镜下子宫肌瘤切除术的女性患者，术中出血量和血红蛋白改变亦无显著差异，因此月经周期不是决定手术最佳时机的重要因素5。3.卵巢囊肿手术
2017年Song T等的研究显示，对于月经周期中不同时间段接受腹腔镜下卵巢囊肿切除术的患者，其术中出血和术后卵巢储备功能(抗苗勒管激素水平)无显著差异6。由此可见，月经期对腹腔镜下卵巢囊肿切除术的影响甚微。
4.其他手术临床实践中许多牙科医生也认为牙科手术应避开月经期，出血和感染同样是他们关注的风险。牙槽骨炎是恒牙拔除后最常见的并发症。一项单盲随机临床试验显示，月经中期拔牙的女性患牙槽骨炎的风险大约是月经期拔牙女性的2.4倍7。
此外，小样本量的研究提示，眼玻璃体视网膜手术、腹部整形术等手术的术中出血或术后出血也不受月经周期的影响8-9。
关于麻醉术方面，现有的少量低质量研究主要针对卵泡期和黄体期对麻醉并发症的影响，而且这些研究也没有最终证实某一具体时间段对麻醉的影响较大。
月经对凝血功能到底有多大影响？关于月经期手术可能增加围术期出血的预期，从本质上而言是对月经期女性凝血功能降低的担忧，凝血过程涉及血小板、凝血因子等因素的数量与功能。
2012年的一项系统综述是目前纳入研究和涉及变量最多、质量最高的相关研究，尽管其研究目的并非直接探讨月经期手术与围术期出血的关系，但其结果可以印证女性处于月经期时并无有据可依的凝血功能障碍10。
具体而言，该系统综述中纳入的绝大多数研究证实，凝血因子(FVIII、FXI、FXIII)、纤溶因子(PAI、t-PA、uPA、D-二聚体和α2-抗纤溶酶)和vWF、纤维蛋白原等凝血相关指标在月经周期中并不存在周期性变化。
在其余的少数研究中，vWF、FVIII和血小板功能等指标在月经期和卵泡早期达到最低水平，例如与黄体期相比，月经期/卵泡早期的vWF水平降低2~24%(平均10%)，后者可能是血小板功能减低的主要原因。然而值得注意的是，这些研究所涉及的研究对象通常仅有数十例，且每项研究中所采用的检测方法和参考范围均有所不同。
人体错综复杂的凝血过程存在一定的代偿机制，例如指南通常建议在大手术前血小板计数的阈值为50 x 109/L(脑或眼部手术前阈值为100 x 109/L)，远低于其正常范围下限11。因此其实际临床意义有待进一步明确。
总结综上所述，且不论对于急诊手术的患者而言，是无法等待月经期结束后再选择手术的最佳时机，对于激素依赖性(乳腺、子宫、卵巢等)或非激素依赖性器官的择期手术而言，并无“月经期不能手术”这一绝对禁忌症。
换个角度思考，手术期间抗生素的使用与各种止血设备的与时俱进，无疑也能为月经期手术进行保驾护航，同时也是给手术医生的强心针。当然，如果是正在服用抗凝药物或抗血小板药物的患者或者本身患有出凝血疾病的患者，能否月经期手术则需另当别论，此时需要遵循相关指南酌情处理。
参考文献：
[1]Klonoff-Cohen H, An R, Fries T, Le J, Matt GE. Timing ofbreast cancer surgery, menstrual phase, and prognosis: Systematic review andmeta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Jun;102:1-14. doi:10.1016/j.critrevonc.2016.02.004. Epub 2016 Feb 19. PMID: 27066938.[2]Samuel M, Wai KL, Brennan VK, Yong WS.Timing of breast surgery in premenopausal breast cancer patients. CochraneDatabase Syst Rev. 2011 May 11;(5):CD003720. doi:10.1002/14651858.CD003720.pub2. PMID: 21563138.[3] Baron DA, Hardie T, Leventhal JL, Della BadiaCR. Timing of hysterectomy surgery during the menstrual cycle--impact ofmenstrual cycle phase on rate of complications: preliminary study. J AmOsteopath Assoc. 1999 Jan;99(1):25-7. doi: 10.7556/jaoa.1999.99.1.25. Erratumin: J Am Osteopath Assoc 1999 Mar;99(3):176. PMID: 9972092.[4] Kim JJ, Kang JH, Lee KW, Kim KH, Song T.Optimal timing for performing hysterectomy according to different phase ofmenstrual cycle: Which is best? J Obstet Gynaecol. 2017 May;37(4):498-502. doi:10.1080/01443615.2016.1269731. Epub 2017 Mar 13. PMID: 28285572.[5] Kang JH, Kim WY, Lee KW, Kim KH, Song T. Timingfor a Laparoscopic Myomectomy During the Menstrual Cycle. J Minim InvasiveGynecol. 2015 Nov-Dec;22(7):1191-5. doi: 10.1016/j.jmig.2015.06.006. Epub 2015Jun 16. PMID: 26092079.[6] Song T, Kim MK, Kim ML, Jung YW, Yun BS, SeongSJ. Effect of menstrual phase on the surgical treatment of ovarian cysts. JObstet Gynaecol. 2017 Oct;37(7):919-923. doi: 10.1080/01443615.2017.1312313.Epub 2017 Jun 9. PMID: 28597715.[7] Eshghpour M, Rezaei NM,Nejat A. Effect of menstrual cycle on frequency of alveolar osteitis in womenundergoing surgical removal of mandibular third molar: a single-blindrandomized clinical trial. J Oral Maxillofac Surg. 2013 Sep;71(9):1484-9. doi:10.1016/j.joms.2013.05.004. Epub 2013 Jul 15. PMID: 23866782.[8] Lin Z, Moonasar N, Wu RH,Seemongal-Dass RR. The Impact of the Menstrual Cycle on Perioperative Bleedingin Vitreoretinal Surgery. J Ophthalmol. 2017;2017:9549284. doi: 10.1155/2017/9549284.Epub 2017 Mar 16. PMID: 28409025; PMCID: PMC5376481.[9] Findikcioglu K, Findikcioglu F, Sezgin B,Demirtas Y, Yavuzer R. The impact of the menstrual cycle on intra-operative andpostoperative bleeding in abdominoplasty patients. J Plast Reconstr AesthetSurg. 2012 Dec;65(12):e338-43. doi: 10.1016/j.bjps.2012.09.001. Epub 2012 Oct6. PMID: 23044350.[10] Knol HM, Kemperman RF,Kluin-Nelemans HC, Mulder AB, Meijer K. Haemostatic variables during normalmenstrual cycle. A systematic review. Thromb Haemost. 2012 Jan;107(1):22-9.doi: 10.1160/TH11-07-0481. Epub 2011 Dec 8. PMID: 22159564.[11] Estcourt LJ, Malouf R, Doree C, Trivella M, Hopewell S, Birchall J.Prophylactic platelet transfusions prior to surgery for people with a lowplatelet count. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 17;9(9):CD012779. doi:10.1002/14651858.CD012779.pub2. PMID: 30221749; PMCID: PMC6513131. 本文首发：医学界外科频道本文作者：CHENG KT；致谢：喵主任
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