肝脏手术围术期治疗——“大白”来帮忙！
2022/11/25 19:30:00 医学界外科频道
*仅供医学专业人士阅读参考
一文了解白蛋白在肝脏手术围术期治疗的作用!
自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移植等漫长的发展历程。近年来随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善，以及新型断肝器械的相继发明，肝切除技术已日臻成熟。然而，国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%～50%[1]。如何进一步降低并发症发生率仍然是肝脏外科面临的重要课题[2]。
近年来研究发现，咱们的“大白”朋友——人血白蛋白(HSA)在危重手术、创伤治疗中有着较多的应用，其主要作用是增加循环血量、提高胶体渗透压、稀释血液以及结合和运输血液中的小分子等[3,4]。
那么肝外科手术围术期“大白”HSA的使用是否有利于并发症的防治呢？我们来看看国内外指南/共识怎么说!
肝切除围术期使用HSA
一、预防和纠正低白蛋白血症低白蛋白血症是肝外科围手术期常见的并发症之一，这是由于白蛋白几乎完全在肝脏内合成，对于肝功能已受损的肝病患者而言，当部分肝脏被切除时，肝脏制造白蛋白的功能无疑会受到威胁[5]。
国内学者发现，在部分接受肝切除术的肝硬化患者中，低白蛋白血症的发生率高达90%以上[5]。而围手术期低白蛋白血症已被证实是肝切除术后患者发生并发症和死亡的独立危险因素[5,6]。
2021年发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》[7]中建议：应密切监测危重症患者在腹部手术(包括肝移植等)围手术期的白蛋白水平，预防低白蛋白血症，以降低胃肠道瘘、术区感染风险，改善预后。而对于腹部手术围术期存在低白蛋白血症的危重患者，推荐使用人血白蛋白进行液体复苏[7]。
二、防治腹腔积液《肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版)》[8]指出，由于肝癌患者常伴有肝硬化及门静脉高压，其行肝切除手术后大量腹腔积液不仅会引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝细胞再生受到抑制，还存在引发自发性腹膜炎和肝肾综合征的风险。此时，建议使用包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素在内的多种方式预防和治疗腹腔积液。
肝移植围术期使用HSA
一、术前使用：降低急性肾损伤(AKI)风险意大利肝脏研究学会(AISF)和意大利输血医学和免疫血液病学学会(SIMTI)《关于肝硬化患者白蛋白的合理应用意见书(2020版)》中指出，肝移植术后AKI的发生率高达70%，而在这些患者中有15%的人需要在肝移植术后立即进行肾脏替代治疗(RRT)[9]。
移植后早期AKI与不良预后相关，因此，预防和早期处理围术期AKI对改善远期预后至关重要。意见书指出对于大容量穿刺和(或)自发性细菌性腹膜炎患者应系统使用白蛋白，以降低LT后早期AKI的风险[9]。
二、术后使用HSA——控制腹水和水肿美国大学医学联合会制定的(UHC)制定的《白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》[10]建议，当血清白蛋白<25 g/L、血细胞比容>30%时，推荐肝移植术后的患者使用人血白蛋白来控制腹水和周围水肿的并发症，以补充引流管中流失的白蛋白。
小结
在肝移植术及肝切除术围手术期合理补充人血白蛋白具有积极意义。目前国内外指南均推荐在肝移植及肝切除术围手术期必要时应使用HSA，以防治围手术期并发症。
随着研究的不断深入，相信未来一定会有更多的循证医学证据为肝脏手术围术期HSA的应用提供更为充分的理论支持。
会议预告
?会议背景：
基于目前肝硬化疾病的现状，平台邀请来自于全球的权威肝病专家共同探讨失代偿期肝硬化的新进展，以期加强国内外诊疗经验和数据的交流、促进全球失代偿期肝硬化领域的学术发展。
?会议详情：
参考文献：
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VV-MEDMAT-78117 获批日期：2022年11月
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