肺结节混合磨玻璃影，究竟要不要手术？一文解读！
2023/3/27 19:05:39 医学界外科频道
*仅供医学专业人士阅读参考
最难懂的浸润性腺癌混合磨玻璃结节，给你讲明白!
近年来，随着高分辨率计算机断层扫描(High Resolution Computed Tomography，HRCT)肺癌筛查项目的开展，越来越多的肺磨玻璃结节(Ground-Glass Nodule，GGN)被发现。浸润性腺癌是肺腺癌中的一个组织学亚型。
浸润性腺癌混合磨玻璃结节又该如何进行解读？本次便由浙江省金华市人民医院胸外科叶建明主任医师为大家答疑解惑!
图1：叶建明主任在“医学界医生站APP”精品课截图
首先，我们从一个病例出发。患者主诉为“检查发现右肺上叶结节3月余”，5 天前在门诊查胸部CT的结果提示：右肺上叶病灶，首先考虑纤维增殖钙化灶。建议三个月后复查。
紧接着，叶主任就带着我们一块解读了该患者的胸部CT。
图2~10：该患者各个角度的影像图像
根据影像学图像解读，叶主任认为该患者右肺的结节为混合磨玻璃结节，实性成分占比高，边缘有磨玻璃成份，且有明显恶性特征(如：分叶征、血管征、细毛刺征和胸膜凹陷征，且病灶内部密度杂乱不均)。
虽然影像科没有明确下结论，但是叶主任认为这是非常典型的以混合磨玻璃为表现的浸润性腺癌。
胸腔镜下右肺上叶切除加淋巴结清扫术后，也发现这是个灰白色，且具有牵拉性的实性结节。进一步对该灰白色结节行病理分析，发现确实是浸润性腺癌。
图11：该患者右肺结节切除后的实物图
回过头来，结合这位患者的影像学表现和自身临床经验，叶主任也为我们总结了浸润性腺癌混合磨玻璃结节的影像学特征：
瘤肺边界清晰，甚至比较光滑时，中间实性成分，有“纠集”或“收缩”感。
瘤肺边界不清时，磨玻璃部分呈星芒状或毛刺样向正常肺组织浸润。
瘤肺边界不清只是模糊时，收缩性可以不明显，没有“纠集”感，需与慢性炎症鉴别。在没有其他恶性特征情况下，可适当抗炎后复查对比(与炎症相比，肿瘤相对孤立，没有卫星灶，旁边肺野清晰)。
邻近胸膜时易有胸膜牵拉凹陷；可有血管集束征、分叶征和空泡征等恶性迹象。
叶主任强调，混合磨玻璃结节有可能会转移，也可能存在高危因素(如脉管癌栓、微乳头成分及侵犯胸膜等)。实性成分占比越高，密度越大，危险性越高。如果混合磨玻璃结节以磨玻璃成分为主，伴少许实性成分，则存在转移的可能性低。
值得注意的是，混合磨玻璃结节并不总是肺癌。炎症吸收期和某些感染，甚至肺泡出血等也可能表现为类似混合磨玻璃，特别是病灶较小时，需要我们适当地进行试验性抗炎治疗与观察随访，以确定其会不会吸收好转。
如果混合磨玻璃结节考虑浸润性腺癌，那肯定具备手术指征 。但是，选择哪种手术方式也是一门学问。
图12：浸润性腺癌混合磨玻璃结节的手术方式：楔切、段切和叶切(从左到右)
《肺癌治疗指南》表明，早期肺癌首选手术切除，而且标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫。
如果是浸润性腺癌，行肺叶切除加清扫是符合规范的。若<2cm 的病灶，指南建议磨玻璃成份>50% 可行亚肺叶切除，但仍显过于笼统，可操作性不够。
但是，如果病灶<2cm，伴有微乳头成分或侵犯胸膜时难道也进行亚肺叶切除？如果病灶>2cm，若 90% 以上为纯磨玻璃，只有少许实性成分，也一定要肺叶切除吗？
在这个问题上，叶主任提出了自己的看法——混合磨玻璃结节病理是浸润性腺癌的，多趋于选择肺叶切除，但应该有选择地进行部分亚肺叶切除手术。
如果病理确定是浸润性腺癌，又混合磨玻璃结节，不管亚型如何，都可行肺叶切除。
随着多原发腺癌的比例升高，特别是针对年纪较轻的患者，仍要考虑到日后再新发病灶的可能性，为以后的再治疗留些余地。对部分靠肺外周，亚型属于高分化且转移风险不大的病灶，不管大小是否以 2cm 为界，仍要考虑选用楔切与肺段切除的手术方式。
不存在淋巴结转移时，淋巴结的清扫可能会增加创伤、术后并发症以及咳嗽等不适。但是不清扫又无依据，此时采样是否可行？
叶主任根据自身丰富临床经验，总结出针对混合磨玻璃结节手术方式的评分表。
由于没有足够的临床样本估测该评分表的质量，叶主任强调这只是给各位临床医生在患者个体化手术方式选择时提供一个方向，也希望感兴趣的同行一起来研究该方式的有效性和可行性。
表1：叶主任个人混合磨玻璃结节手术方式的评分值
同时，叶主任强调，如果选择亚肺叶切除，最好同时行淋巴结采样，并与患方做好细致沟通。 叶主任也为大家举了三个例子，以讲解选择不同术式的原因。
图13~15：选择不同术式的三个例子
针对浸润性腺癌合并混合磨玻璃结节的术式选择，叶主任总结如下：
混合磨玻璃结节并不总是已经存在淋巴结转移，需要我们彻底清扫。事实上，如果是贴壁型为主，伴部分腺泡型的病灶很可能并不会转移。而若含高危亚型，即使只有10%或20%，也有很高的转移风险。
虽然混合磨玻璃结节是浸润性腺癌，行肺叶切除符合指南建议。但考虑到多原发癌的比例太高，而且年轻化趋势越来越明显，进行更多的临床回顾研究是有必要的，制定更加细化的、可操作的不同术式的标准值得我们进行研究。
最后，对浸润性腺癌合并混合磨玻璃结节的情况，叶主任总结如下：
影像上混合磨玻璃结节是浸润性腺癌的，瘤肺边界可清可不清。当不清时，容易有细毛刺征或浸润性生长方式的影像表现；实性部分可有收缩力与纠集感，也可有弱收缩力的，此时要适当抗炎或观察随访；容易有血管征、胸膜凹陷、毛刺征和分叶征等恶性征象。
在多原发癌多见和肺癌年轻化的趋势下，浸润性腺癌就行肺叶切除加淋巴结清扫虽然符合指南，但也许并不是最妥当的。混合磨玻璃结节的肺腺癌，多为贴壁型与其他亚型的混合类型。应该制定更加细化且可操作的标准，灵活选用楔形切除、肺段切除与肺叶切除。
浸润性腺癌术后需要按肺癌治疗指南随访，高分化类型的(如贴壁为主，伴有腺包或乳头型的)转移复发风险均较小，更要关注可能出现的新的原发病灶。
一文下来，相信各位读者已经基本掌握浸润性腺癌合并混合磨玻璃结节的诊断和治疗。
问题来了
最后，我们通过一个叶建明主任团队接诊的真实病例演练一下：
杭州的某A，女性，今年58岁，前些天就诊看肺结节。
其左肺上叶有一磨玻璃结节，感觉密度并不高，但有血管穿行，表面也不平整，似有浅分叶征。
经过多学科讨论会诊，认为此结节存在一定风险，大概会是微浸润性腺癌，鉴于位置在肺的周围，现在行单孔胸腔镜下楔形切除从而使早期肺癌得以根治切除，而花费的代价并不大，是手术干预较为合适的时机。团队为什么这样判断呢？
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专家简介
叶建明主任医师
浙江省金华市人民医院胸外科主任医师
金华市人民医院第二节“最美人医”
九三学社省级优秀社员
《放射沙龙》金牌讲师，直播“肺良恶性影像特征分析”系列课
《CCMTV：临床频道》首页开设手术视频专栏
《医源共享》网站“逸秀中华手术视频展播专家”
2020年中国普胸外科可视化手术网胸腔镜手术视频大赛国内唯一地市级医院评委
本文首发：医学界呼吸频道本文作者：大月亮审核专家：叶建明主任医师 浙江省金华市人民医院胸外科责任编辑：CICI
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