主任分享：腹腔镜直肠癌手术持镜心得
2023/4/6 19:30:00 医学界外科频道
*仅供医学专业人士阅读参考
干货来了!
随着对解剖结构研究的深入及各类学习交流平台的增多，许多胃肠外科医生都已很好地掌握了腹腔镜直肠癌手术的精髓。但国内大多数医院都很少重视持镜手的培养，这一角色通常由住院医生、研究生或进修医生担任，并且很少形成固定的团队。
由于缺少受过专门培训且配合默契的持镜手，许多技艺精湛的腹腔镜高手甚至拿不出一部让自己满意的手术录像。如果说主刀、第一助手是负责将手术做好，那么持镜手则负责将手术“录好”。
就像大多数人不认同一部演员表现很好，但拍摄效果却很差的电影一样，也很少有人会喜欢一台画面效果很差的手术录像。可以说不论多么优秀的主刀、第一助手，只要持镜手表现不佳，一样会将手术搞砸。因此，持镜手也是腹腔镜手术中举足轻重的一员。
本文中，上海中医药大学附属曙光医院龚航军教授团队将与各位同道分享腹腔镜直肠癌手术相关持镜技巧。
总体原则
许多持镜要点如镜头方向应尽量避免与主刀的器械平行、裸化血管或清扫淋巴结等一些精细操作时应使镜头靠近观察目标、调整器械时应退镜放大术野等已在很多文章中有所表述。除此之外，下文列举了腹腔镜直肠癌手术中几个关键的持镜技巧，其中最重要的就是参照物的选择及底座、镜体的旋转，尤其底座的旋转技巧，进行某些操作如处理肠系膜下血管、游离Toldt间隙、分离乙状结肠与腹壁的粘连时显得尤为实用，显著降低了持镜的难度。
术前准备
充分的术前准备是做好手术的前提条件。在腹腔镜伸入腹腔前需做好以下准备：
确保气腹管、光纤连接到位，并将手术台上的各类管线排放整齐，避免相互干扰。
用卷成条状的干纱布将Trocar内的血渍、油渍擦拭干净，避免污染镜头。
将镜头置入60℃左右的热水中浸泡约1min(术中只需浸泡3~5s即可)，再将镜头擦拭干净(注意从镜身擦至镜头，镜头处需稍用力，一般擦拭两遍)。
调整Trocar 插入深度，以Trocar头端插入腹腔约1cm为宜。Trocar与周围缝合固定，以防滑脱。
以上各项准备工作必须于术前完成，否则不但会影响手术的流畅性，更可能影响术者的心情及手术质量。
术中技巧
1.持镜的基础
持镜手是术者的眼睛，主要使命就是跟随主刀的操作，将术野清晰地暴露在主刀面前。除具体步骤的持镜技巧，整体而言，一名持镜手术中至少应做到两点：第一是尽量将术野置于画面中心；第二是尽量保持画面的稳定，即避免镜头抖动。这两点应贯穿手术的始终，因为任何位于显示器角落或频繁抖动的画面都会使术者感到难受，从而导致对目标观察的不确切，甚至影响手术的彻底性及安全性。
当然，要将术野时刻置于画面中心，持镜手必须对主刀的手术流程了如指掌，时刻明白主刀下一步要做什么，这样才能有预见性地将镜头主动移至下一术野，从而保持画面的连贯性。目前一台腹腔镜直肠癌手术一般都需要两个小时以上，因此要保持整台手术中镜头的稳定必须要求持镜手具备充足的体力，当然术中站位及持镜姿势等都会对持镜手的耐力造成影响，因此持镜手应从手术开始时就让自己处于一个最舒适的姿势，术中适时做出调整。
此外，一名优秀的持镜手术中应保持注意力高度集中，不该动时纹丝不动，必要时还需控制呼吸频率以把握手术节奏，调整光纤方向时应更多地选择“微调”，尽量避免快速大幅度地摆动光纤，这样才能减少画面的抖动，保持画面的流畅性，甚至可让主刀感觉不到扶镜手的存在。
2.参照物的选择腹腔镜直肠癌手术中我们认为主要有两个参照物，一个为骶膀胱袋(男性)或子宫(女性)，另一个为腹主动脉。大多数情况下应尽量保持骶膀胱囊(男性)或子宫(女性)水平【图1A、图1B】，但分离肠系膜下血管时应保持腹主动脉水平【图1C】，这样才能清晰地显露肠系膜下血管根部及周围的淋巴神经组织。
图1 A.保持骶膀胱襞水平 B.保持子宫水平 C.保持腹主动脉水平
手术时我们有时会根据情况暂时改变患者体位，如打开乙状结肠系膜根部并向头侧游离时，为避免小肠干扰，通常将患者体位改为头低脚高右倾位，此时如果要保持画面水平，也应将镜头整体向右倾斜，直至骶膀胱袋(男性)或子宫(女性)达到水平状态。当然，持镜手可能会根据持镜习惯选择不同的参照物，但原则上参照物必须是相对固定的结构，不应经常变换，否则手术就会显得杂乱无章。
3.底座的旋转
通常情况下，保持镜头底座水平是大多数人的共识，但我们发现在进行某些操作时通过旋转底座能达到更好的持镜效果。如切开乙状结肠右侧系膜根部并向头侧游离显露肠系膜下血管的过程中，一般认为需保持腹主动脉在画面中呈水平状态。
此时如果教条地认为底座必须保持水平则很难达到上述视觉效果，但如果将镜头底座沿逆时针方向旋转一定角度，则可轻松地将腹主动脉“调至”水平，从而将整个肠系膜下血管根部清晰地暴露在术者面前【图1C】。当然，在术者沿肠系膜下静脉后方进入Toldt间隙并逐渐向盆腔游离时，镜头底座也应沿顺时针方向旋转，直至恢复骶膀胱袋(男性)或子宫(女性)水平状态。
此外，打开乙状结肠与左侧腹壁的先天性粘连并向脾曲方向游离时，如果要在保持底座“水平”的前提下清晰地暴露术野，则需要大幅度地移动底座，这样必然会干扰主刀的操作。但如果逆时针地旋转底座则可轻松地达到同样的效果【图2】，而且几乎不会影响主刀的操作。当然，除一些特殊步骤，大部分时间内还是需要尽量保持底座水平。
图2 分离先天性粘连
4.镜体的旋转
目前腹腔镜的镜头主要为30度，此设计最大的好处在于可通过旋转镜体实现360°观察，而当镜头的斜面面向术野时可达到最好的观察效果。术中充分发挥30度镜的优点，掌握镜体的旋转技巧尤为重要。我们的经验是大部分时间内只需小幅度的摆动镜体，但有几处需要特别注意：
(1)Toldt间隙的游离：术者沿肠系膜下静脉后方进入Toldt间隙并逐渐向盆腔游离时，需将腹腔镜镜体旋转180度，使30度镜斜面向上，这样可更清晰地显露Toldt间隙【图3】。
图3 显露Toldt间隙
(2)直肠后间隙的游离：术者沿Toldt间隙游离至盆腔并进入直肠后间隙时，必须保持骶骨呈水平状态【图4】，当进入骶前间隙约一半时，需再次将腹腔镜光纤旋转180度，使30度镜斜面向上以充分暴露直肠后壁，以免游离时发生损伤【图5】。
图4 保持骶骨水平
图5 显露直肠后壁
(3)直肠侧韧带的游离：由于直肠侧韧带中包含了直肠中动脉、静脉及盆腔神经从的分支，因此游离时需将术野放大进行精细操作，否则很容易引起出血及盆神经从损伤。我们的经验是游离直肠侧韧带时应将镜头的斜面置于侧韧带上方并尽量贴近侧韧带，即“从上往下看”，这样可清晰地观察直肠侧韧带中的各种结构。
此外，由于目前认为对于术前检查无淋巴结转移的患者应在靠近直肠侧切断直肠侧韧带，因此持镜手还应通过旋转镜体以使镜头“向左看”【图6】或“向右看”【图7】 ，从而避免造成盆腔自主神经的损伤。总之，镜体是持镜手手中的“方向盘”，熟练把控镜体是对持镜手的基本要求。
图6 游离右侧直肠侧韧带
图7 游离左侧直肠侧韧带
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本文首发：医梯研习平台
本文作者：ET
责任编辑：CICI
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