慢阻肺合并难治性气胸，不做手术还可以这样治疗？
2023/4/7 19:32:17 医学界外科频道
*仅供医学专业人士阅读参考
病例概况患者基本情况：男性，63岁。胸闷十年余，反复呼吸困难，近1年活动耐量下降，肺功能基础差。2021-11-6 收治予以胸腔闭式引流，患者症状较前好转，但气胸仍无法完全愈合，患者肺功能差，无法耐受手术治疗，临床治疗遭遇挑战。胸部CT：
图1
图2
图3
临床诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性加重；难治性气胸(胸腔持续性漏气)。想要观看更多精彩内容？扫描下方二维码或点击文末阅读原文链接，下载医生站APP，搜索《呼吸指南经典病例集》免费观看课程~
长按识别二维码
精彩课程等你来
持续性漏气(Persistent air leak，PAL)：如果漏气持续超过5~7天，则称为持续漏气。PAL评估包括三个核心要素：漏气量、持续时间以及漏气趋势。导致持续漏气的难治性气胸是一种特殊类型的“支气管-胸膜瘘”，其会显著延长住院时间。指南建议将外科手术修复作为PAL治疗的金标准，但实际临床工作中无法解决所有PAL患者的问题。
特殊治疗经过
2021-11-21
予以气管镜下左下肺支气管胸膜瘘封堵术(图4)，左肺: 左主支气管，左肺上下叶粘膜轻度发红，表面光滑，管腔通畅，可见少量白色稀薄分泌物，未见明显出血及新生物。左舌段开口予以球囊封堵后仍有较明显气泡，予以左肺下叶基底段球囊封堵后基本无气泡冒出，下叶背段封堵后少量漏气，再次封堵整个下叶后基本无气泡漏出。在下叶背段和基底段分别防止5.5#EBV活瓣一枚，放置位置理想，封堵后极少量气泡溢出，封堵效果满意(图5)。
图4 支气管内活瓣(EBVs)操作
图5 EBVs操作
治疗评估：术后患者继续予以左侧胸引管负压引流，复查胸片提示仍有左侧气胸。
2021-11-28
再次行支气管镜探查：左肺下叶基底段及背段管腔内可见EBV活瓣在位。经综合性分析考虑患者上叶及下叶均漏气，但以下叶为主，考虑患者无法耐受左侧上下叶全肺封堵，调整为三枚活瓣(5.5#)分别封堵左肺内前、外后基底段以及背段，三枚活瓣封堵顺利，术后患者水封瓶与泡较前明显减少，未诉明显胸闷不适。2021-11-31
患者左侧气胸痊愈，拔管后顺利出院。
图6 EBVs操作后患者胸部CT
病例分析患者于30年前出现首次气胸发生，3年前再次发作，经短暂抽气和排气治疗后均快速愈合。但本次气胸发生持续时间较长，传统胸腔闭式引流效果不佳，引流时间超过1周，符合“胸腔持续漏气”诊断，考虑“支气管-胸膜瘘”形成。请胸外科医生会诊沟通后，鉴于患者基础肺功能情况极差，手术风险极高，术后出现肺不张、肺内感染以及胸膜腔感染几率较高故未行外科手术治疗。与患者及家属反复沟通并获得知情同意后，尝试经气管镜EBV单向活瓣置入封堵左肺下叶，术后患者气胸情况逐步好转，最终顺利拔管出院。
病例建议与思考(一)典型的慢阻肺合并多发肺大泡且反复气胸发作患者，常规胸腔引流效果不佳，因基础肺功能差无法耐受胸外科手术治疗。此类患者属于典型的难治性气胸，既往内科往往缺乏有效治疗手段，通常以持续引流、加强营养支持、卧床静养以及严格避免增加胸内压力的各种诱因等姑息支持为主。部分患者最终在长期姑息治疗后气胸缓解，但多数患者可能需要携带胸腔引流管生存，生活质量较差。(二)EBV单向活瓣置入早期临床适用于异质性肺大泡/肺气肿减容术，通过封堵后局部支气管单行通气的原理，降低封堵后局部支气管远端肺气肿/肺大泡内压力和气体容量，最终达到局部肺大泡萎陷减容的效果，患者生活质量和运动耐力得以显著改善。难治性气胸(胸腔持续漏气)患者由于局部肺结构破坏、弹性下降、胸膜粘连等各种原因导致胸膜破口无法自行闭合并愈合，气体持续漏入胸腔。因此利用EBV单向活瓣的工作原理，阻止气体继续流入胸膜破口所在的局部肺组织内 (通常是结构破坏的肺大泡组织)，进而阻止气体持续漏入胸腔，最终达到不再需要持续胸腔引流的治疗目的。本例患者即通过EBV单向活瓣置入进行肺叶/肺段封堵从而解决“胸腔持续漏气”的临床难题。在瑞金医院胸腔介入中心，这一方法已多次被证实可以成功解决部分患者的“胸腔持续漏气”难题；这项技术也已成为“难治性气胸”可备选的临床治疗方案之一。那么关于气管镜下支气管胸膜瘘封堵术，EBV封堵治疗难治性气胸患者成功关键是什么？EBV置入的基本步骤有哪些？EBV活瓣封堵的注意事项？等等更多关于本病例的细节都在本节课程视频里!支气管结核、支气管扩张症急性加重、糖尿病合并肺炎、急性肺栓塞……还有更多经典病例解析都在《呼吸指南经典病例集》!
戳“阅读原文”，学习更多临床知识
源网页 http://weixin.100md.com
返回 医学界外科频道 返回首页 返回百拇医药