慢阻肺合并难治性气胸,不做手术还可以这样治疗?
2023/4/7 19:32:17 医学界外科频道

     *仅供医学专业人士阅读参考

    

     病例概况患者基本情况:男性,63岁。胸闷十年余,反复呼吸困难,近1年活动耐量下降,肺功能基础差。2021-11-6 收治予以胸腔闭式引流,患者症状较前好转,但气胸仍无法完全愈合,患者肺功能差,无法耐受手术治疗,临床治疗遭遇挑战。胸部CT:

    

    图1

    

    图2

    

    图3

     临床诊断:慢性阻塞性肺病伴有急性加重;难治性气胸(胸腔持续性漏气)。想要观看更多精彩内容?扫描下方二维码点击文末阅读原文链接下载医生站APP,搜索《呼吸指南经典病例集免费观看课程~

    

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     持续性漏气(Persistent air leak,PAL):如果漏气持续超过5~7天,则称为持续漏气。PAL评估包括三个核心要素:漏气量、持续时间以及漏气趋势。导致持续漏气的难治性气胸是一种特殊类型的“支气管-胸膜瘘”,其会显著延长住院时间。指南建议将外科手术修复作为PAL治疗的金标准,但实际临床工作中无法解决所有PAL患者的问题。

     特殊治疗经过

     2021-11-21

     予以气管镜下左下肺支气管胸膜瘘封堵术(图4),左肺: 左主支气管,左肺上下叶粘膜轻度发红,表面光滑,管腔通畅,可见少量白色稀薄分泌物,未见明显出血及新生物。左舌段开口予以球囊封堵后仍有较明显气泡,予以左肺下叶基底段球囊封堵后基本无气泡冒出,下叶背段封堵后少量漏气,再次封堵整个下叶后基本无气泡漏出。在下叶背段和基底段分别防止5.5#EBV活瓣一枚,放置位置理想,封堵后极少量气泡溢出,封堵效果满意(图5)。

    

    图4 支气管内活瓣(EBVs)操作

    

    图5 EBVs操作

     治疗评估:术后患者继续予以左侧胸引管负压引流,复查胸片提示仍有左侧气胸。

     2021-11-28

     再次行支气管镜探查:左肺下叶基底段及背段管腔内可见EBV活瓣在位。经综合性分析考虑患者上叶及下叶均漏气,但以下叶为主,考虑患者无法耐受左侧上下叶全肺封堵,调整为三枚活瓣(5.5#)分别封堵左肺内前、外后基底段以及背段,三枚活瓣封堵顺利,术后患者水封瓶与泡较前明显减少,未诉明显胸闷不适。2021-11-31

     患者左侧气胸痊愈,拔管后顺利出院。

    

    图6 EBVs操作后患者胸部CT

     病例分析患者于30年前出现首次气胸发生,3年前再次发作,经短暂抽气和排气治疗后均快速愈合。但本次气胸发生持续时间较长,传统胸腔闭式引流效果不佳,引流时间超过1周,符合“胸腔持续漏气”诊断,考虑“支气管-胸膜瘘”形成。请胸外科医生会诊沟通后,鉴于患者基础肺功能情况极差,手术风险极高,术后出现肺不张、肺内感染以及胸膜腔感染几率较高故未行外科手术治疗。与患者及家属反复沟通并获得知情同意后,尝试经气管镜EBV单向活瓣置入封堵左肺下叶,术后患者气胸情况逐步好转,最终顺利拔管出院。

     病例建议与思考(一)典型的慢阻肺合并多发肺大泡且反复气胸发作患者,常规胸腔引流效果不佳,因基础肺功能差无法耐受胸外科手术治疗。此类患者属于典型的难治性气胸,既往内科往往缺乏有效治疗手段,通常以持续引流、加强营养支持、卧床静养以及严格避免增加胸内压力的各种诱因等姑息支持为主。部分患者最终在长期姑息治疗后气胸缓解,但多数患者可能需要携带胸腔引流管生存,生活质量较差。(二)EBV单向活瓣置入早期临床适用于异质性肺大泡/肺气肿减容术,通过封堵后局部支气管单行通气的原理,降低封堵后局部支气管远端肺气肿/肺大泡内压力和气体容量,最终达到局部肺大泡萎陷减容的效果,患者生活质量和运动耐力得以显著改善。难治性气胸(胸腔持续漏气)患者由于局部肺结构破坏、弹性下降、胸膜粘连等各种原因导致胸膜破口无法自行闭合并愈合,气体持续漏入胸腔。因此利用EBV单向活瓣的工作原理,阻止气体继续流入胸膜破口所在的局部肺组织内 (通常是结构破坏的肺大泡组织),进而阻止气体持续漏入胸腔,最终达到不再需要持续胸腔引流的治疗目的。本例患者即通过EBV单向活瓣置入进行肺叶/肺段封堵从而解决“胸腔持续漏气”的临床难题。在瑞金医院胸腔介入中心,这一方法已多次被证实可以成功解决部分患者的“胸腔持续漏气”难题;这项技术也已成为“难治性气胸”可备选的临床治疗方案之一。那么关于气管镜下支气管胸膜瘘封堵术,EBV封堵治疗难治性气胸患者成功关键是什么?EBV置入的基本步骤有哪些?EBV活瓣封堵的注意事项?等等更多关于本病例的细节都在本节课程视频里!支气管结核、支气管扩张症急性加重、糖尿病合并肺炎、急性肺栓塞……还有更多经典病例解析都在《呼吸指南经典病例集》!

    

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