阻止宫颈病变向宫颈癌发展，小手术宫颈锥切术的大学问
2023/4/12 19:30:00 医学界外科频道

     *仅供医学专业人士阅读参考

    

     冷刀、激光还是LEEP？

     撰文| 田胜男

     近几年，随着我国两癌筛查(宫颈癌和乳腺癌)的推广，使得部分宫颈的癌前病变和早期宫颈癌被发现并得以处理。但是，2020年我国宫颈癌新发病例依然高达11万例，死亡病例6万例。

     目前，宫颈锥切术是治疗宫颈上皮内瘤变的首选治疗方式，今天就来详细介绍宫颈锥切术。

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     宫颈锥切术适应症与禁忌症

     宫颈锥切术既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法之一。

     1、宫颈锥切术指征建立在阴道镜活检病理的基础上，包括：

     ①阴道镜明确诊断的宫颈上皮内瘤变(CIN)II级、III级病变，并要求保留子宫的患者；

     ②不满意的阴道镜检查，指移行带不能完全暴露，多见于年龄较大患者；

     ③病变位于颈管内，阴道镜难以明确诊断；

     ④宫颈脱落细胞学检查(TCT)结果与阴道镜下活检病理不符，如多次宫颈鳞状上皮内高度病变(HSIL)，而阴道镜活检未予支持；

     ⑤宫颈管诊刮阳性，提示病变可能位于颈管内；

     ⑥阴道镜病理可疑浸润癌，为明确病变深度及广度；

     ⑦病理提示微灶浸润癌(Ia1期宫颈癌)或宫颈原位腺癌，需要保留生育功能者。

     2.宫颈锥切禁忌症：

     ①曾行宫颈切除术导致宫颈过于短小，可能无法行冷刀锥切(CKC)；

     ②妊娠是CKC的相对禁忌症，只有在高度怀疑浸润癌时才进行；

     ③严重的宫颈炎及抗凝治疗的患者。

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     宫颈锥切术手术操作方法

     宫颈锥切术是在宫颈上切除一个环绕子宫颈管并包含鳞柱移行带周围和其下部分的锥形组织，锥体底面为宫颈外口。

    

    图1 宫颈病变(碘染不着色区)外0.5cm以上进行锥切术 图源网络

     宫颈锥切术分为三型，要求切除完整的转化区和鳞柱交界部以上的部分宫颈管。不同类型的转化区，切除深度不同：

     ①I型转化区，行完整的转化区切除(I型切除)，建议切除深度7~10mm。

     ②Ⅱ型转化区，在切除转化区的同时切除小部分的子宫颈管组织(Ⅱ型切除)，切除深度为10~15mm；

     ③Ⅲ型转化区，即Ⅲ型切除，因为转化区不能全部显示，无法确定病变组织向子宫颈管内延伸的高度，故切除子宫颈管组织的深度应达15~25mm，以减少子宫颈管切缘阳性率；

     ④由于病变累及腺体的深度通常不超过5mm，故切除组织的厚度建议不超过7mm。

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     常用的宫颈锥切术及优缺点

     1、子宫颈电热圈环切术(LEEP)

     近20年来，LEEP在国内外得到了广泛的应用。

     优点：操作简单，门诊手术不需住院，手术时间短，术中出血少，切除的宫颈组织可供组织病理学检查，术后并发症少(出血、黏连、感染等)。

     缺点：病灶切除不彻底，治疗深度不够、切除的标本切缘定位困难，切除标本有电热效应，影响切缘的病理学诊断，对宫颈病变可能存在过度治疗。

     2、CKC

     诊断和治疗CIN的一种规范化术式。

     优点：手术设备要求简单，可以切除足够的宫颈组织，无热损伤，不影响术后组学病理学诊断。

     缺点：需入院后在麻醉下进行，患者花费时间及金钱较多，术中、术后容易出血多，易感染，手术并发症多(如宫颈狭窄、宫颈管粘连、宫颈机能不全、早产)。

    

    图2 CKC术后缝合方法主要有：①Sturmdorf缝合法；②改良的Sturmdorf缝合法；③“8”字缝合；④荷包缝合法；⑤褥式缝合法；⑥“U”型缝合法；⑦其他方法。图源网络

     3、激光锥切术(LC)

     LC的应用至今约有40年历史。

     优点：操作简单、疗效好，术中出血少，术后创面愈合快，术后并发症少。

     缺点：设备价格昂贵，疼痛明显因而多需要麻醉，切除的宫颈组织破坏程度大从而不利于术后组织病理学诊断，尤其对切缘的病理判断影响大。

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     宫颈锥切术后要按时随访锥切术后可靠的病理诊断若切缘存在HSIL，建议二次手术或术后4-6个月复查并阴道镜评估。

     若切缘阴性建议术后6-12个月行HPV+TCT复查，若无异常，建议12个月再次重复检查，连续2次检查未见异常者，可每3年复查。

     如随访过程中发现组织学确诊为CIN 2、CIN 2/3或CIN3的病变，建议行重复性切除术，不能再次重复性切除者可考虑行全子宫切除术。

     如复查过程中发现异常，按下图流程进行管理。

    

    图3 图源网络

     宫颈锥切术后，阴道出血时间往往相对较长，感染风险较大，还可能发生宫颈狭窄或粘连、子宫内膜异位症等，当发现出血量多于月经量、阴道分泌物有脓臭味时，需要及时就诊。

     此外，还有部分患者可能发生宫颈机能不全，但现有指南均不建议进行诊断测试来评估宫颈机能不全，建议宫颈锥切后至少避孕2-3个月后妊娠。

     一位35岁HSIL患者(高级别鳞状上皮内病变)锥切术后复查，问到这样的问题：我已经手术治疗并且两次复查都阴转了，除了定期复查外，全程使用安全套之外，还需要接种HPV疫苗吗？

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     参考文献：[1]冯力民,史小雨,李晶华.宫颈锥切除术及其相关问题[J].中华妇幼临床医学杂志：电子版,2015,11(5):6.[2]O′dowd MJ，Philipp EE.Treatment of CIN//O′dowd MJ，Philipp EE，eds.The history of obstetrics and gynecology[M].New York:Parthenon Publishing Group，2000:553-556.[3]Dorsey JH，Diggs ES.Microsurgical conization of the cervix carbon dioxide laser[J].Obstet Gynecol，1979，54(5):565-570.[4]中国妇产科临床杂志：子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识.责任编辑：cici

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