腹腔镜手术一上来就碰到Trocar出血，怎么办？
2023/4/14 19:30:00 医学界外科频道
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稳住!别慌!
腹腔镜手术以创伤小、恢复快的特点备受广大外科医师和患者的青睐，在各级医院得到了很好的普及。
然而，与开腹手术相比，腹腔镜手术在减轻对患者手术创伤的同时，也增加了腹壁穿孔和建立气腹的过程。
在此过程中，特别容易发生腹腔镜手术特有的并发症——戳孔出血。虽然腹腔镜手术创伤小，但并不意味着这种并发症也是微小的。
为什么会出血？
据文献报道，外科腹腔镜手术中因穿刺导致腹壁出血的发生率为0.85%。而且大部分血管损伤与气腹针和Trocar穿刺有关，出血点多发生在10mm穿刺孔处。
这可能是因为腹腔镜手术时，气腹针穿刺、建立气腹以及在腹壁上建立第一个穿刺孔的过程都不是在直视下进行的，操作时带有一定的盲目性，本来就特别容易损伤腹壁血管导致出血。
其次，穿刺位置选择不当，以及取标本时盲目扩张或用锐器切开，也容易损伤腹壁血管。
加上很多戳孔出血都发生在主操作孔，这可能是因为Trocar孔径比较大，尤其是经过腹直肌后方的腹壁动脉时容易导致血管破裂。还有可能是因为主操作孔距离脐部比较近，也有可能是术中反复操作血管撕裂所致。
再次，由于肥胖患者腹壁比较厚，穿刺时套管潜行距离比较长，容易损伤腹壁血管，尤其是在穿刺时未能垂直进入而是斜行进入时，更容易出血。
最后，戳孔出血的原因还与患者和术者本身因素有关。
比如，患者本身凝血功能就差，容易出血，或者腹腔内粘连导致解剖异常，容易误伤内脏导致出血。
根据文献报道，很多戳孔出血是因为术者麻痹大意、术中遗漏导致的。
许多戳孔出血在术后才被发现，而这得「归功」于Trocar的存在。因为就算是穿刺已经损伤了腹壁血管，被损伤的血管也会被压迫住而不出血，这时通常无法引起术者的注意，但是在术毕拔除Trocar后却发生大出血。 出血了怎么办？
出血了，当然就是止血。至于是否需要放弃腹腔镜中转开腹，大多数情况下不用。
对于少量出血的患者，可以通过直接在外面压迫，或穿刺针套管压迫的方法止血。
如果止不住血，需要立即拔出穿刺针，通过纱布加压或电刀烧灼的方法止血。
还可以在腹腔镜引导下用大弯针全层或分层缝合腹壁止血，也可以用Foleys导尿管经孔插入腹腔，注水或充气压迫止血。
而对于大出血，难以出血的患者，可以扩大切口找到出血血管进行缝合止血。
能不能预防出血？
如果说穿刺孔位置的确定是手术能否顺利进行的一方面，那如何避免戳孔出血则是外科医师关注的另一方面。
术前，我们要对戳孔出血有充分的思想准备，对存在凝血功能异常、老年、腹壁比较厚的患者更应保持高度警惕。
最关键的就是术中了。如果术中先在直视情况下置入第一个鞘管，建立气腹后再行穿刺置入其他鞘管，就可以避免误伤腹膜后、腹腔内血管以及内脏的情况。
或者通过透光法进行穿刺，利用光源观察腹壁血管走行，方便穿刺避开血管。
不过需要注意的是，透光法对避开腹壁静脉作用显著，而动脉因为管壁厚且氧浓度比较高，透光时不如静脉清晰，还是容易误伤。而且，透光法对于腹壁比较厚的患者作用还是比较小的。
所以，术者熟悉常见腹壁血管的走行，才是避免损伤血管的关键所在。
同时，由于目前腹腔镜使用比较多的是一次性Trocar，虽然给手术带来许多便利，但其带有螺纹且尖端含金属刀片，所以操作时要尽量避免旋转，减少旋转时刀片切割血管导致出血的风险。
还有，腹壁穿刺孔的内径要和Trocar的直径差不多。腹壁穿刺孔太大的话，很容易导致Trocar反复与腹壁摩擦出血；太小的话，容易压迫周围血管导致术中难以发现出血，拔出后导致出血。
而且，术毕拔除Trocar时最好在腹腔镜直视下进行，方便观察腹腔内穿刺孔有无活动性出血，及时处理可以有效避免戳孔出血。
由于脐部戳孔多为腹腔镜通道，拔除各套管时要先经过脐部戳孔仔细观察各个戳孔的情况，但是脐部戳孔就是一个盲区了，所以观察脐部戳孔非常有必要。
参考文献：
[1]董永红,宋旭飞,徐钧.腹腔镜手术戳孔出血调查统计及相关危险因素分析[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2015,8(5):35-38.
[2]鱼国盛,汤黎明,朱剑飞,等.腹腔镜手术穿刺相关出血的原因分析与对策[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(11):1214-1215.
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本文首发：医护多外科学霸
本文作者：医护多团队
责任编辑：CICI
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