21类心血管药物手术术前要不要停用？如何用？新共识一文速递
2023/4/20 21:36:28 医学界外科频道
*仅供医学专业人士阅读参考
关于心血管药物的围手术期管理建议
十多年来，缺血性心脏病和中风一直是两大死亡原因，占2019年全球死亡人数的27%。因此，用于治疗心血管疾病如缺血性心脏病、心律失常、高血压、肺动脉高压和心力衰竭的药物，无处不在。如果手术当天早上停服所有抗高血压药物可能会导致患者在手术当天出现血压升高，从而导致手术延迟或取消。相反，继续使用某些药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)，可能会导致手术期间的低血压。
临床医生必须就这些药物围手术期的术前管理提出知情的建议。虽然许多协会已经发表了关于心血管药物的围手术期管理建议，但通常仅涉及特定的医疗条件或外科手术程序。由于往往缺乏支持临床决策的高质量证据，因此有不同的，有时是相互矛盾的建议。
有鉴于此，围手术期评估和质量改善协会制定了本共识(见下表)，以期为临床医生围手术期术前评估中常见的心血管药物进行管理提供指导。
该共识没有包括抗凝、抗血栓或抗血小板和治疗血脂异常的药物，而是重点局限于治疗高血压、心律失常、心力衰竭和缺血性心脏病的药物。根据其作用机制和作用类别确定了21类药物。在考虑了计划手术过程的侵入性、麻醉类型、患者的合并症和各单位实际情况后，作者建议每个治疗医生和围手术期团队采用个体化的方法。本共识所建议的继续或停止，文内确指是手术当日的早上用药(on the morning of surgery)。
表.心脏药物术前管理的共识性建议
药物种类
药物
继续/停止
其他注意事项
α阻滞剂
多沙唑嗪、苯氧苄胺、哌唑嗪和特拉唑嗪
继续
确保足够的水分供应，因为长期禁食可能发生体位性低血压
ACEIs
贝那普利，卡托普利，依那普利，福辛普利，赖诺普利，莫西普利，奎那普利和雷米普利
停止
若为低风险、微创手术，轻度镇静或局部麻醉考虑继续服用
ARBs
阿兹沙坦，坎地沙坦，依普罗沙坦，厄贝沙坦，氯沙坦，奥美沙坦，替米沙坦和缬沙坦
停用
同上
ARNI
沙库比曲/缬沙坦
停用
如果需要治疗射血分数降低的严重心力衰竭，请心脏病学专家介入
β阻滞剂
阿替洛尔，比索洛尔，卡维地洛，美托洛尔，普萘洛尔和
甲磺胺心定
继续
CCBs
氨氯地平、地尔硫卓、非洛地平、和硝苯地平
继续
中枢作用抗交感神经的类药物
可乐定、氯压胍和胍法辛
继续
直接作用的血管扩张剂
肼苯哒嗪
继续
袢利尿剂
布美他尼、呋塞米、托拉塞米
停用
容量超负荷/有容量超负荷风险的患者或极低风险手术且使用轻度镇静或局部麻醉(例如,白内障)者考虑继续应用
噻嗪类利尿药
氯噻酮、氢氯噻嗪、吲达帕胺和美托拉宗
继续
保钾利尿剂
依普利酮、螺内酯和三萜烯
继续
确定停止或继续之前，先评估体液状态
内皮素受体拮抗剂
安立生坦、波生坦、马西替坦
继续
强心甙
地高辛
继续
硝酸酯类
硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯和硝酸甘油
继续
如果最近心绞痛或硝酸甘油使用升级，延迟手术
PDE 5
阿伐那非，西地那非，他达拉非和伐地那非
如果肺动脉高压则继续；否则，停止24 h
II类抗心律失常药
胺碘酮、多非利特、决奈达隆和索他洛尔
继续
尽量减少其他延长QT间期的药物，仔细监测心电图和镁、钾水平；负性肌力作用，卤化吸入性麻醉剂的使用使之更差
钾通道开放剂
米诺地尔
继续
肾素抑制剂
阿利吉仑(Aliskiren)
继续
I类抗心律失常药物
Ia类(二吡胺，
普鲁卡因胺和奎尼丁)；Ib类(利多卡因和慢心律)；类IC (氟卡尼、普罗帕酮和托卡尼特)
继续
钠通道阻滞剂(晚钠电流)
雷诺嗪
继续
SGLT2
达格列净、恩格列净、坎格列净、埃格列净
提前停用
术前3天停用达格列净、恩格列净和卡格列净
术前4天停止埃格列净
简易程序
对于低风险、微创和无生理意义血流动力学变化的轻度镇静或局部麻醉手术，继续使用所有常规心血管药物，包括ACEIs/ARBs
注：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素II受体阻滞剂；ARNI，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；CCB，钙通道阻滞剂；PDE5，磷酸二酯酶-5；SGLT2，钠葡萄糖协同转运蛋白-2。
对于降压药和其他药物的联合，遵循“首先无害”的原则。如果两种药物同时使用，一种可以在手术日早上继续使用，但另一种应该停用，则建议保留联合用药；如果一种联合药物含有的一种成分突然停药存在戒断的风险(如β阻滞剂)，那么继续这种联合药物可能是合理的，或者至少考虑在手术日早上单独使用β阻滞剂。
同样，当患者服用多种心血管药物(多药治疗)时，围手术期临床医生必须决定保留哪些药物和继续使用哪些药物，因为停用所有药物可能会导致不良事件(如高血压急症)或手术取消。围手术期临床医生可以告知患者将其药物带到医院或门诊手术中心，以便他们可以在术后服用。
作者同时认为，这些建议不应被解释为制定了一个标准，或被视为包括了所有适当的方法，也不应排除可以获得相同结果的合理方法。对于任何具体建议的适当性，在考虑患者提出的所有情况、已知疾病的可变性和生物学行为后，最终的判断必须由医生和患者作出。
参考文献[1]Sahai SK，et al.Preoperative Management of Cardiovascular Medications:A Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement(SPAQI)Consensus Statement[2]Mayo Clin Proc.2022;97(9):1734-1751
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本文首发：医学界心血管频道责任编辑：CICI
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