消化不良患者内镜下正常表现时，需要活检吗？
2015/9/1 医学界消化频道

    

    

     多患者在进行内镜检查时，并不能发现明显异常的病灶，甚至是完全正常的粘膜组织。遇到此类病例时，是否应该进行活检呢？

     来源：医学界消化频道

     编辑：遨游

     对于消化不良的病人，上消化道内窥镜是一项常规的检查。其主要目的是希望能发现与症状可能相关的病灶，并通过内镜活检以获取组织病理学诊断。而实际中，很多患者在进行内镜检查时，并不能发现明显异常的病灶，甚至是完全正常的粘膜组织。因此，当遇到此类病例时，是否应该进行活检等实践性问题，目前并没有临床指南。

     最近美国胃肠病学会根据西方人群的临床研究数据，发表了一项关于消化不良患者内镜下正常时活检的临床指南。该项临床指南发表在最新一期的国际期刊《Gastroenterology》上。

     消化不良定义：依据罗马III标准，出现餐后饱腹感、早饱、上腹部痛、上腹部灼热感中一个或以上症状时，即定义为消化不良。

     1.当消化不良作为唯一症状进行内窥镜检查发现食管或胃食管交界处表现均正常，无论患者机体免疫状态如何(正常或缺陷)，都不推荐进行常规活检。(强烈推荐，证据等级非常低)

     对内镜下正常表现处粘膜进行活检发现异常病理表现的可能性很低(少数质量欠佳或间接的临床数据)。即便在胃食管反流(gastroesophageal re?ux disease，GERD)病人中，虽然食管粘膜活检可能会发现一些显微结构的改变，但这些改变并不能特异性的区分功能性烧心或者正常人群，而且也不足以指导临床中治疗决策。

     进行鉴别诊断时，对于淋巴细胞性食管炎，内镜下正常表现，而仅表现为消化不良症状的比例非常小。嗜酸细胞性食管炎或者食管癌中，仅表现为消化不良症状而内镜下正常表现的可能也是非常小的。

     2.对于免疫功能正常并以消化不良作为唯一症状进行内窥镜检查时，发现胃体/窦表现正常时，推荐进行常规活检以明确是否有幽门螺杆菌感染。(强烈推荐，证据等级中等)

     临床研究证实，功能性消化不良的病人检测并根除H.p可以显著缓解临床症状(中等质量的随机对照)。此外，对多项回顾性研究进行荟萃分析提示，检测并根除H.p还能减少胃癌的发病率。因此，常规活检以检查是否伴有H.p感染从整体上是能够给患者带来获益的。

     相比于H.p非侵入性检查，已经进行内镜检查的患者不一定还有时间去做非侵入性检查，而且从经济成本角度考虑，活检费用与非侵入性H.p感染的费用也不相上下。

     3.对于免疫功能缺陷并以消化不良作为唯一症状进行内窥镜检查时，如果胃体/窦表现正常时，推荐进行常规活检以明确是否有幽门螺杆菌感染。(强烈推荐，证据等级极低)

     目前没有研究提示不同免疫功能状态会影响消化不良患者进行活检以检测并根除H.p的风险-获益。此外，临床研究提示免疫缺陷病人在内镜正常表现的胃粘膜中可能存在巨细胞病毒感染。(低质量，小样本研究)

     4.在2.3项中，进行活检时推荐5块活检的悉尼系统标准(胃窦小弯、大弯侧、胃体小弯、大弯侧、胃角)，所有送检标本置于同一个组织固定小瓶中。(条件性推荐，证据等级中等)

     研究提示5块活检悉尼标准对于H.p感染的检出率为100%。五块标本可以放在一个组织固定小瓶中，而不需要单独分块。病理科医师可以根据组织形态区分出送检组织的部位。这样可以减少经济成本而不影响检出效率。目前的研究并没有证实3块活检具有和5块活检等同的价值，如果有更好的研究加以证实，那么该项指南应该进行修改。

     5.在2.3项中，送检的组织不推荐进行常规的特殊染色检查。(条件性推荐，证据等级中等)

     如果采用悉尼标准取材，有经验的病理医师几乎可以发现所有的H.p感染。辅助特殊染色的临床诊断价值有限，同时还增加了病人的检测费用。

     6.当消化不良作为唯一症状进行内窥镜检查发现十二指肠表现正常，同时缺乏提示乳糜泻风险的体征和症状时，不推荐进行常规活检以明确是否存在乳糜泻。(条件性推荐，证据等级极低)

     乳糜泻在内镜下也可表现为正常粘膜。研究提示，消化不良病人和美国人群进行乳糜泻的活检筛查阳性率并无明显区别，因此不推进对消化不良病人进行乳糜泻的活检筛查(质量欠佳的临床研究)。同时对于早期乳糜泻(Marsh I-II)，活检存在一定的假阳性诊断。因为该项为条件性推荐，如果有质量更高的研究提示消化不良的病人中进行乳糜泻的活检筛查阳性率更高，那么应对该指南进行修改。如果非常怀疑为乳糜泻，而内镜下表现正常，进行常规活检仍是比较恰当的。

     7. 对于免疫功能缺陷并以消化不良作为唯一症状进行内窥镜检查发现十二指肠表现正常，推荐进行常规活检以明确是否存在异基因移植后GVHD或者机会感染。(条件性推荐，证据等级极低)

     目前仍没有这一方面的临床研究。但发生GVHD时的内镜下表现还是有些不同，提示内镜下活检可能具有一定鉴别意义。有限的研究指出对正常粘膜进行活检可能发现免疫功能缺陷病人中潜在的感染。

     8.对6.7项中，送检的组织不推荐进行常规的特殊染色检查。(条件性推荐，证据等级极低)

     一般来讲，十二指肠疾病的诊断不需要借助特殊染色。有研究利用免疫染色标记T细胞进行淋巴细胞和肠上皮细胞数目计算，以辅助诊断。但常规HE染色下计数与免疫染色计数之间结果并没有显著差异。

     结语：总的来讲，目前国际上关于消化不良患者内镜下正常表现时是否应该活检的临床研究并不多。这也就导致文章作者提出的8项指南大部分都是证据等级极低和条件性推荐。该指南可能只是抛砖引玉，还需更多相关的临床研究开展以完善指南的内容。

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