早期肠内营养，皇帝的新衣！?
2015/10/11 医学界消化频道
来源：华西医院重症医学科
早期肠内营养(enteralnutrition，EN)已是一个老生长谈的话题，不仅为重症患者提供营养支持，还对维护肠道功能有益，研究表明早期肠内营养对重症患者有颇多益处，广为重症医生所认可接受，广泛应用于临床医疗工作。然而，新近的研究却对早期肠内营养提出了质疑，认为对于危重患者而言，肠内营养可能等同于肠外营养(parenteralnutrition，PN)。对于重症患者而言，早期肠内营养是否也像皇帝的新衣一般华而不实？我们将就此加以讨论。
1、营养支持途径的发展
300年前，Wren采用羽毛管和猪膀胱将浓啤酒输入狗的体内，是人类第一次对营养支持的尝试。60年代，Dudrick第一次将PN运用于动物和人的研究，证实了通过中心静脉置管进行PN支持治疗也可以使未成熟的小狗正常发育和生长，可以挽救短肠综合征、极低体重新生儿的生命，这拉开了现代PN支持的序幕。随后，PN广泛应用于临床，甚至有“人工胃肠”的美誉，临床医师沉迷于全肠外营养(totalparenteral nutrition，TPN)，提出“当病人需要营养支持时首选静脉营养”。可是随着PN的滥用，其弊端日益彰显，与此同时，有文献报道了采用肠内途径提供营养的益处。从90年代开始，研究者们开始返璞归真，见证EN更比TPN有诸多优势，指出“当肠道有功能且能安全使用时，使用它”。
在提出尽量使用EN的口号之后，人们在进行实践的同时，还陆陆续续进行了大量的研究验证是不是EN比PN更有优势这个假设：
Doesenteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes incritically ill adult patients? A systematic review of the literature. 2004年，Gramlich将13个比较危重患者EN和PN使用的RCT进行Meta分析，结果显示EN组较PN组感染发生率更低，病死率无差异。
Parenteral vs.enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trialsusing the intention to treat principle. 该项Meta分析共收集465篇文献，最终纳入11项高质量研究，其中9项为前瞻性随访研究。指出EN组和PN组感染发生率无差异， 早期EN组较PN组病死率无差异，晚期EN组较PN组病死率高，提示应尽量早的建立EN，若危重患者不能早期建立良好的EN，建议补充PN。
因此，当前在选择营养支持途径的时候还是首选EN，在EN不足时补充PN。较遗憾的是，有关EN和PN使用情况的流行病学资料仍相当局限。得益于大数据库的兴起，一项来自IMPACT项目数据库的资料(Temporal trendsin the use of parenteral nutrition in critically ill patients)分析了美国2001年至2008年ICU患者在入ICU最初7天内EN、PN使用的情况，研究结果显示营养支持应用状况与目前观点较一致。
2、EN要早用，必要时联合PN
在已经接受并且实践“EN要早用，必要时联合PN”的观点，并为了让临床医生能够规范地使用肠内和肠外营养，基于已有的大量研究之上，已经有专家制定出相应的指南推荐意见：
(1)肠内营养：
ASPEN/SCCM 2009指南：
对于需要营养支持治疗的危重患者，应优先选择EN而非PN(E级)应当在入院后最初24-48小时内早期开始EN(C级)ESPEN 2009指南：
预计3天内不能完全经口摄食的所有患者均应接受EN(C级)CCPGs 2013指南：
考虑给予重症患者营养支持时，建议选用肠内营养，而不选用肠外营养(1项1级，13项2级)应在早期入ICU24-48小时给予重症患者肠内营养(16项2级)(2)肠外营养
ASPEN/SCCM2009指南：
如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗(标准治疗)(C级)对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后(仍无法进行 EN)再开始进行 PN(E级)ESPEN 2009指南：
如果对EN禁忌或不耐受，应该在24-48小时内接受PN(C级)CCPGs 2013指南：
在开始给予重症患者EN时，不建议同时开始应用PN(1项1级)对无法耐受足量EN的患者，尚无法制定何时开始PN的建议对无法耐受足量EN的患者，应基于具体病情权衡给予PN的利弊可以看到，三个指南中关于早期肠内营养使用的观点都是比较一致的，但关于加不加PN以及何时加PN的问题仍有争议。以下是两篇最近发表的有关EN联合PN的研究：
Optimisation of energy provision with supplementalparenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlledclinical trial. 这是2013年发表在Lancet的一篇RCT，选择入ICU后经EN仍不能达到目标量60%的重症患者辅以5天PN的治疗进行研究，发现入ICU后4天予PN组较单独EN组能显著降低院内感染发生率，结论认为EN辅以PN和单用EN相比能改善预后。
Early versus late parenteral nutrition in criticallyill adults. 2011年Casaer等人在NEJM上发表了他们的研究结果，认为EN+晚PN(入ICU 8天)组(2328例)较EN+早PN(入ICU 2天)组(2312例)恢复更快，并发症更少。
3、肠内营养=肠外营养？
尽管重症患者加入PN时机的选择仍存有争议，但之前的研究在早期肠内营养的观点上基本一致。2014年10月，NEJM发表的Trial of theroute of early nutritionalsupport in critically ill adults却给本已平静的重症临床营养湖面投下一枚石子，掀起了层层涟漪。该研究中在英国33个ICU病房进行的RCT研究将能够耐受EN或PN的患者随机分至EN组或PN组，转入后36小时内开始进行营养支持治疗，持续5天。结果发现EN组(1197例)和PN组(1191例)30天全因病死率、90天病死率、感染并发症平均数均以及热卡摄入无显著差异。从表面来看，这似乎传递给我们这样一个信息，在危重患者使用PN并没有带来比EN更多的，我们所担心的并发症，而PN的可控性显然是优于EN的。一文激起千层浪!有人开始否定EN，有人愤恨NEJM，而大多数的人还在继续迷惘。
4、该研究值得讨论的地方
不管该研究结果有多么令人震撼，从研究本身进行冷静地分析和探讨有助于我们进一步思考它的价值及对临床实践的意义。
(1)首先，研究对象的纳入偏倚。该研究并没有对危重患者进行很好的区分，能够耐受EN或PN的患者可能并非全部都是我们所谓的重症患者，有中度至重度营养风险、病情较重的患者可能会受益于早期营养支持，而对此前营养状态较好、病情较轻的患者早期营养支持能否受益尚无定论。
(2)其次，研究类型的问题。由于这是一个实证试验，与我们通常所实行的严格控制试验条件的随机对照试验(辨析性试验)不同，其获得的干预措施虽与临床实践完全一样或者十分接近，但其它偏倚和混杂因素不能够很好地排除，因此所有的试验对象应该说只是假设他们应该是在普遍认可的临床治疗实践指导下进行的该试验，但对于重症患者而言实际上其它的干预措施可能更灵活，并不都是一致的。
(3)另外，热卡摄入无差异的问题。因为给予PN较EN的优势就在于更易让患者达标目标能量需求量，如果就连这个优势都没有达到，那么还能从PN中获得其它什么好处呢？最后，关于感染并发症平均数无差异。这可能是因为深静脉置管术的提高和院感预防控制措施的完善等。
综上，因为这个研究发表在NEJM上，我们就盲目崇拜地将EN和PN划上等号也许是不恰当的。我们仍然要看到早期肠内营养更符合人体生理机制。
当面对一位重症患者思考到底是给EN还是PN好时，我们还是应该对患者进行全面的评估之后再给患者制定一个适合他的个体化治疗方案。有关EN或PN谁更胜一筹的的争论还会继续下去，期待今后有更多优秀的研究设计来解答我们的困惑。早期肠内营养不是皇帝华而不实的新衣，它对重症患者来说具有重要意义!
金晓东教授点评：
在临床医疗工作中，那些胃肠道功能启动较好的病人，无论是COPD还是胰腺炎重症患者，病情恢复通常比其他患者要好。另外，胃肠道除了是人体最大的营养素消化、吸收器官，还是重要的免疫器官，它除了有上皮机械屏障、黏液屏障，还有免疫屏障、生态屏障、肠蠕动功能的动力屏障，相信“用进退废”的生物学规律在胃肠道还是适用的。总之，“人工肠道”最终还是不能代替肠道，相信肠内营养能比肠外营养带给重症患者更多益处。
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