肠道溃疡性病变的鉴别难点与对策
2015/10/23 医学界消化频道
金秋10月，我有幸参加了2015年河北省消化疾病学术会议，来自国内消化学界知名专家们将各自的学术研究进展毫无保留的分享，使我们在思想与思想的交流、碰撞和融合中，使得我们更新固有观念，收获新的理念，收获技术与水平的提升。虽然年会已经闭幕，但年会的所见所闻却时时萦绕耳边，是感动，是震撼，是梦想，是追求，更是动力。
来源：河北省医学会消化病学分会
作者：河北省邢台市人民医院 田晓鹏
随着经济发展、环境的变迁， 饮食习惯的改变， 消化系统疾病谱发生了巨大的变化， 肠道疾病比重显著上升， 各种原因引起的肠道溃疡性疾病不仅常见多发， 而且逐渐成为一个突出的病理改变， 成为临床诊治难题。本次年会邀请了病理学家张祥宏教授，从病理学专科角度探讨了肠道溃疡性病变的鉴别诊断。同时，张晓岚教授从临床入手，以一个缺血性肠病病例诊治过程揭示了肠道溃疡性病变诊断上的难点，两位教授的精彩演讲让我受益匪浅。
概念：肠道溃疡指肠管壁缺损超过粘膜肌层的病理损害， 包括病因各异的一组疾病：酸相关性溃疡、免疫性溃疡、感染溃疡、肿瘤溃疡、治疗相关性溃疡和血管性疾病导致肠道溃疡等。
目前临床肠道溃疡性病变诊断的困惑：
1.不同肠病有相似的临床表现：比如溃疡性结肠炎与缺血性肠病，均可表现为腹痛、腹胀、粘液脓血便；再比如肠结核与Crohn病均可表现为低热、体重下降、腹泻、肠梗阻等，单纯从临床症状上鉴别诊断困难。
2.同一肠病有不同的肠镜表现：典型Crohn内镜下表现有节段性、纵行溃疡、铺路石改变、管状狭窄，不典型时可以出现单个病灶、圆形或不规则形溃疡。
3.不同肠病有相似的肠镜表现：张晓岚教授列举的缺血性肠病病例内镜下表现为累及直肠至横结肠的连续性病变，有弥漫性溃疡，与溃疡性结肠炎内镜下表现相似。
4.病理学证据困难：由于肠镜活检标本太小，病理上的差别往往不明显甚至难以发现，比如肠结核与Crohn病组织病理学形态有很多相似之处，均可表现为肠壁的全层性炎症、肠壁纤维组织增生、黏膜肌层增厚、肠壁结构改变等，尤其是一些仅见肉芽肿而找不到干酪样坏死灶的肠结核，其肉芽肿形态几乎与克罗恩病完全相同，从病理形态上作出鉴别诊断极为困难。
我们知道诊断是治疗的基础，有准确诊断疾病，彻底分析疾病，才能采取正确的方法治疗疾病。针对上面提到的在肠道溃疡性病变鉴别诊断上的困惑，结合两位专家教授的演讲内容总结了以下相应对策：
1.注意查找病原体：多种小肠结肠炎相互间临床表现相似或肠镜表现相似，但感染性肠炎有各自的病原体。临床上可结合便培养等相关检查查找病原体。
2.结合病史和临床表现：一种肠病可有多种肠镜表现，而多种肠病可有非常相似的肠镜表现，因而有时单凭肠镜不能鉴别诊断，应结合病史和临床表现。比如张晓岚教授所列举的病例就让我们好好上了一课，缺血性肠病典型特征是左半结肠受累，其次是远端结肠、右结肠，而直肠受累很少，而该患者恰恰是直肠受累，内镜下表现不典型。同时需注意到该患者有常年高血压、冠心病病史，详细询问患者的病史可能是我们诊断的重要依据。
3.挖掘病理学价值：包括内镜取材与病理阅片两方面，我们在内镜取活检标本上需注意多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材。
4.重视其他辅助检查：开展并规范特征性的实验室检查，如结核斑点试验(TB-SPOT)、γ干扰素释放试验，重视CTE、造影B超等影像学检查的诊断价值。
5.诊断性治疗：比如怀疑肠结核但无法明确时，可应用诊断性抗结核治疗，但是需要注意的是避免不必要的诊断性抗痨，另外诊断性治疗前需注意除外自限性或自愈性疾病。
6.观察炎症的演变：肠管的炎症是一个变化的过程，观察炎症的演变也是鉴别诊断的要点，有时候病变可能会从不典型逐渐变成典型病变，也可能“治愈”或自愈，少数病变无明显变化。比如大部分缺血性肠病是良性和自限性的，虽然初期内镜下表现有时不易与炎症性肠病等鉴别，但通过定期肠镜下观察，未给予特殊治疗的肠粘膜可能短时间内修复，这与慢性肠道疾病病程不符。
肠道溃疡性病变鉴别诊断令人困惑但值得我们探索，两位教授从临床到内镜以及病理等各个角度向我们清晰展示了如何才能做好肠道溃疡性疾病的诊断，为我们临床医生，尤其是为年轻医师理清了思路，在迷雾中树立了方向，希望以后多多有类似的机会能够再次聆听专家教授们的讲座，这样年轻医师专业水平才能获得更快更好的提高。
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