小肠出血如何诊治？米国指南来帮忙
2015/11/14 医学界消化频道

    

    

     小肠出血并不常见，约占消化道出血患者的5%～10%。小肠出血既往也被归为不明原因消化道出血(obscure GI hemorrhage，OGIB)。

     来源：医脉通

     作者：Thorns

     在本篇指南中，将OGIB这类情况也归为小肠出血。随着胶囊内镜、气囊小肠镜、影像学检查等小肠检查技术的出现和发展，大多数患者的出血原因可以被明确诊断。而不明原因消化道出血这一术语仅用于消化道全程未发现出血的患者，可能包括小肠以外来源的出血。不久前，发表在《American Journal of Gastroenterology》杂志上的一篇关于小肠出血诊治的指南，对小肠出血定义、流行病学、病因和治疗方法进行综述。医脉通消化科整理如下：

     此外，该篇指南对小肠出血的诊断方法，包括胶囊内镜、推进式/气囊小肠镜及横断面成像(CT)小肠造影、磁共振小肠造影、血管造影、核素扫描等影像学技术也进行综述。治疗方法分为内镜治疗、药物治疗和手术治疗。

     在指南准备过程中，作者们检索了Ovid MEDLINE(1946年-至今)，EMBASE(1988年-至今)，SCOPUS(1980年-至今)数据库。使用的主题词和副主题包括“不明原因”“隐匿性”“消化道出血”“缺铁性贫血”“胶囊内镜”“小肠镜”“血管造影”“CT小肠造影”“磁共振小肠造影”“标记红细胞”“血管扩张”“Meckel憩室”和“毛细血管扩张”。

     最新ACG指南的关键点包括：

     ◆当患者上、下消化道内镜结果阴性时，可能需要重复检查。Gerson医生称，约10～20%的初次检查时出血病灶被忽略，这一情况更常见于上消化道。

     ◆如果重复检查仍未发现出血来源，应首选胶囊内镜。但对于症状提示潜在梗阻或存在胶囊滞留风险的患者，例如可疑狭窄的患者，CT小肠造影为首选。

     ◆CT小肠造影，操作时注入中性容量造影剂，对于发现小肠平面以下的肿瘤和血管性病灶非常有用。对于胶囊内镜检查正常的患者，推荐下一步进行CT小肠造影。

     ◆对有核磁小肠造影经验的中心，可将其作为CT小肠造影的替代方案，尤其是对于40岁以下的患者，以减少辐射暴露。

     ◆血流动力学稳定的活动性出血患者应行多相CT血管造影，其比血管造影更准确，可检测到出血速度为0.3ml/min的出血，而血管造影只能检测到出血速度为0.5-1ml/min的出血。

     ◆大多数小肠出血是由血管发育不良病变引起，该病变可通过氩等离子凝固有效治疗，Gerson说道。但是复发率约在30%-40%，常需要再次治疗。

     ◆越来越多的小肠出血患者由于进展期合并症不适于内镜治疗，荟萃分析显示使用生长抑素等药物如奥曲肽等治疗对这些患者是有效的。

     ◆指南强烈建议不要行小肠钡剂造影，因为检出率低于10%。

     显性或隐匿性小肠出血定义

    

     小肠出血的流行病学和自然史

    

     小肠出血的诊断

    

     影像学诊断

    

     显性急性消化道出血

    

     治疗和预后

    

     小肠出血并不常见。相当一部分可疑小肠出血的患者经过反复上消化道和下消化道内镜检查可发现出血来源。其余患者可能经胶囊内镜，气囊小肠镜或CT小肠造影等检查发现小肠出血。由于这些新的影像学检查检查能力强，既往分类中“不明原因消化道出血”应仅用于那些详细检查后仍不能确定出血来源的患者。小肠血管发育不良病变仍是小肠出血最常见的原因，即使经过内镜治疗，其复发出血几率很高。对于难治性患者，可考虑生长抑素类似物或抗血管生成药物治疗。手术治疗仅用于那些需要分离粘连以进行气囊小肠镜的患者，对于同时患有Heyde综合征患者，应考虑主动脉瓣置换。

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