UpToDate: 教你成人艰难梭菌感染的治疗（值得收藏）
2016/3/11 医学界消化频道
CDI的治疗，包括初始治疗、复发的治疗以及重症疾病的治疗将总结在此。
来源：邵医重症
Authors: Ciarán P Kelly, MD J Thomas Lamont, MD
Section Editor: Stephen B Calderwood, MD
Deputy Editor: Elinor L Baron, MD, DTMH
译审： 阮桂仁， 主治医师
引言
艰难梭菌感染(clostridium difficile infection, CDI)是最常见的医院获得性(医院内的)感染之一，日益成为老年住院患者患病和死亡的常见原因。当抗生素治疗改变了人体消化道的正常菌群后，艰难梭菌就可以定植于肠道。艰难梭菌是引起抗生素相关性伪膜性结肠炎的病原体。
CDI的治疗，包括初始治疗、复发的治疗以及重症疾病的治疗将总结在此。病理生理学、流行病学、临床表现及诊断相关的内容将单独讨论。 (参见“成人艰难梭菌感染：流行病学、微生物学和病理生理学”和“成人艰难梭菌感染的：临床表现和诊断”)
一般治疗原则
CDI治疗的重要初始步骤是尽快停用诱发抗生素。同时接受其他抗生素(即并非用于治疗CDI的抗生素)治疗，不仅会使腹泻时间显著延长，也会使CDI复发的风险增加。如果正在使用的抗生素对于治疗原发感染至关重要，如果可能的话，应谨慎地选用不易引起抗生素相关性CDI的抗生素，如胃肠外给药的氨基糖苷类药物、磺胺类药物、大环内酯类药物、万古霉素或四环素。
感染控制原则的贯彻执行也必须是治疗方案的一部分。对疑似或确诊的艰难梭菌感染患者，必须实施接触防护措施，并且医护人员接触患者前后必须洗手。因为艰难梭菌的芽孢能够抵抗乙醇的杀菌作用，所以在清除艰难梭菌的芽孢方面，用肥皂和水清洁手可能比用酒精制成的洁手消毒剂更有效。因此，在CDI暴发的的情况下，用肥皂和水清洁手优于用酒精制成的消毒剂，尽管迄今为止尚无研究证实在非CDI暴发的情况下用肥皂和水洗手的优越性。 (参见“艰难梭菌感染：预防和控制”)
此外，虽然传统上避免对CDI患者使用抑制胃肠蠕动的药物，如洛哌丁胺和阿片类药物，但没有明确的证据证明此类药物有害。旨在纠正体液丢失及电解质失衡的支持治疗也非常重要。除非计划进行手术或其他检查操作，否则，只要能耐受，患者可以常规饮食。
治疗的适应证
如果具有艰难梭菌感染的典型临床表现(如腹泻、腹痛或恶心和呕吐)且诊断性试验结果呈阳性，患者应接受针对艰难梭菌的抗生素治疗。如果临床高度怀疑，则在诊断性试验的结果返回之前可以进行经验性治疗。对于艰难梭菌毒素检测结果呈阳性但无临床症状的患者，不建议进行针对艰难梭菌的治疗。 (参见“成人艰难梭菌感染的：临床表现和诊断”)
非重症疾病
初始治疗
非重症CDI的治疗包括口服甲硝唑或口服万古霉素。一些随机试验已经证实，甲硝唑和万古霉素治疗非重症CDI的疗效相当。一项前瞻性随机双盲试验纳入了81例轻度或中重度CDI患者，结果发现，甲硝唑和万古霉素的临床治愈率相近(90% vs 98%)。
20世纪90年代发布的指南主张用甲硝唑而非万古霉素作为一线治疗药物。推荐的理由包括：相对于万古霉素而言，甲硝唑较便宜，而且在非重症疾病中两者的临床疗效相当。此外，甲硝唑相对于万古霉素的另一优势是其可以限制耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant enterococci, VRE)的传播，尽管随后的研究资料显示使用两种药物时，肠道VRE定植的风险相当。
1991-2003年间对加拿大CDI进行的观察性研究初步显示，对初患CDI的患者使用甲硝唑治疗，其复发风险较高。然而，通过对2006年的数据进行回顾发现，使用甲硝唑和万古霉素后的复发率相似，这说明在2003年-2004年间，患者在两种药物治疗后复发率均升高可能与患者在住院期间高度暴露于艰难梭菌芽孢而导致的再感染有关[21,22]。
甲硝唑的局限性包括剂量依赖性外周神经病变以及恶心和口腔有金属异味等副作用。尽管上述研究为观察性研究，都有局限性，但仍使甲硝唑的疗效可能不如口服万古霉素的可能性增加。
重症治疗的讨论见下文。 (参见下文‘治疗’)
抗生素剂量
甲硝唑可以用于非重症CDI的初始治疗。推荐的方案为500mg，一日3次，或250mg，一日4次，持续10-14日。如下文所述，不能接受口服药物治疗的CDI患者，可静脉注射500mg甲硝唑，每8小时1次。因为甲硝唑经胆汁排泄并且在CDI时经肠黏膜的渗出增加，这种方案可使甲硝唑在粪便中达到有效的治疗浓度。
如果应用口服万古霉素治疗，推荐剂量为125mg，一日4次。口服万古霉素不被吸收，在结肠可以达到预期的高浓度。对于非重症CDI，125mg，一日4次与500mg，一日4次的用药方案的疗效相同。静脉注射万古霉素对艰难梭菌所致结肠炎无效，因为它无法有效地被排泄到结肠。
疗程
非重症艰难梭菌性腹泻的初始抗生素治疗的推荐疗程为10-14日。如果患者同时有其他需要长时间抗生素治疗的潜在感染，CDI治疗应该与前述抗生素治疗一同进行，并在前述抗生素治疗停止后再继续给药1周。
若患者正在恢复或者症状已经消失，则在治疗期间或治疗后不需要重复进行粪便检测。多达50%的患者在治疗结束后6周的粪便检测结果仍为阳性。
复发性艰难梭菌感染
复发是指CDI的症状经适当治疗后完全消失，但停止治疗后再次出现腹泻及其他症状。复发应与初始治疗时没有缓解的迁延性腹泻相鉴别，后者提示需寻找其他引起腹泻的原因。如果没有其他诊断，需考虑此类患者有难治性CDI。
复发性CDI经常是由与原来相同的或其他艰难梭菌菌株再感染所致。分子生物学研究已经证实多达一半的复发性疾病是再次感染，而非原有菌株感染的复发。
甲硝唑或万古霉素治疗后，有将近25%的患者复发，可表现为多次发作的复发性结肠炎。多数复发在停止抗生素治疗后1-3周内出现，尽管也可晚至停止治疗后2-3个月才出现(罕见)。复发性病变的临床表现可轻可重，可能是由于宿主对艰难梭菌的免疫反应受损引起的。 (参见“成人艰难梭菌感染：流行病学、微生物学和病理生理学”)
复发的危险因素包括年龄大于65岁、严重的基础疾病、在治疗CDI同时需要进行其他抗生素治疗。至少发生过1次复发的CDI患者，后续复发的几率为45%-65%。
病理生理学
CDI初次感染后复发的机制尚未完全明确。可能与初次感染后的芽孢持续存在有关。例如，存在于结肠憩室的艰难梭菌芽孢，可能无法通过肠道蠕动来机械性清除。
宿主对艰难梭菌毒素的免疫反应受损可能是复发的另一重要机制。无症状的艰难梭菌携带者血清中更可能存在高水平的艰难梭菌毒素抗体，而复发性CDI患者抗毒素抗体的水平比单次、简短发作腹泻的患者的抗体水平低。
抗生素耐药性似乎不是复发的影响因素。然而，CDI初次发作后，接受甲硝唑或万古霉素治疗，可能会改变结肠的微环境(针对于肠道菌群或其他因素)，可能增加再感染或复发的易感性。 (参见下文‘甲硝唑治疗失败’)
初次复发的治疗
复发的症状和体征与初次发作类似，病情严重程度通常不会进展。因为粪便毒素检测结果呈阳性并不能排除无症状携带者，所以还需要考虑引起腹泻的其他原因，包括其他感染、炎性肠病或肠易激综合征。临床症状不典型的患者应进行结肠镜检查以寻找CDI的证据并排除其他病因。
对于初次发生的CDI，与万古霉素相比，用非达霉素治疗后复发率更低(25% vs 15%)。对于CDI初次复发的治疗而言，已观察到非达霉素治疗和万古霉素治疗的初始疗效相当，尽管结束治疗后4周CDI复发的可能性非达霉素比万古霉素低(20% vs 36%)。
临床症状轻微的复发患者若其他情况良好可以保守治疗，不再进一步应用抗生素治疗。CDI治疗后初次非重症复发可以用甲硝唑治疗。初次复发选用万古霉素的治疗决策应基于在初次复发时出现重症标志，而非以前使用何种药物治疗。
非达霉素是治疗CDI初次复发的另一种可选药物。在一项纳入了128例CDI初次发作的患者的研究中，应用非达霉素治疗的患者复发率低于应用万古霉素进行治疗的患者(19% vs 35%)(95%CI 30%-0.3%；P=0.045)。 (参见下文‘非达霉素’)
后续复发的治疗
发生1次复发的患者停用第2个疗程的抗生素治疗后，发生后续复发的风险很大。例如，一项研究显示，既往有过1次或多次复发的患者在经过甲硝唑或万古霉素标准方案治疗后，发生后续复发的几率为65%。
抗生素治疗
关于多次复发CDI的治疗目前尚无严谨的研究。多次复发的患者应用万古霉素(脉冲式、逐渐减量至停药的给药方式)、非达霉素或利福昔明治疗可能获益，无论是否联用益生菌。
万古霉素
采用万古霉素脉冲式、逐渐减量至停药的给药方式治疗复发性CDI可能有效。间歇性抗生素治疗的理论基础是：复发是由在抗生素治疗中存活下来的芽孢持续存在引起的。间歇性治疗可使芽孢在未使用抗生素期间发芽。一旦转换为功能完全、产毒素的繁殖体，它们就对再次使用的抗生素的杀灭作用很敏感。
逐渐减量至停药的万古霉素口服治疗方案是指在一段时间内药物剂量逐级递减。间歇性(或脉冲式)万古霉素治疗是指每隔数日使用一次药物治疗。抗生素延长治疗，无论是否使用逐渐减量至停药以及间歇性的给药方案，对确定性治疗都很重要。
间歇性和逐渐减量至停药的万古霉素治疗方案已经在一些观察性研究中得到评估。例如，在一项纳入163例CDI病例的研究中，29例患者采用逐渐减量至停药的万古霉素治疗方案，7例患者采用脉冲式万古霉素治疗方案，两组的复发率分别为31%和14%，而其他方案组的复发率为45%。
利福昔明
小样本的病例系列研究提示先用万古霉素而后应用利福昔明的序贯治疗可能能有效治疗复发性CDI。在一项研究中，8例女性复发性CDI患者在结束她们最后一个疗程的万古霉素治疗且无临床症状时，立即服用利福昔明2周。结果7例患者没有再次复发。
在发生CDI之前暴露于利福霉素类药物，是出现耐利福平艰难梭菌感染的危险因素。在这种情况下，用利福昔明治疗CDI可能受到限制。
非达霉素
非达霉素是一种对艰难梭菌有杀菌效力(相较而言，甲硝唑和万古霉素均为抑菌剂)的大环内酯类抗生素。它的抗菌谱比甲硝唑和万古霉素窄，这使得它对结肠正常的厌氧性菌群的干扰也更小。
在共纳入629例非重症CDI患者的随机性Ⅲ期临床试验中，非达霉素(200mg口服，一日2次)和万古霉素(125mg口服，一日4次)的临床治愈率相近，但在非NAP1菌株感染的患者中，非达霉素治疗后CDI的复发率显著低于万古霉素治疗后(在改良的意向治疗人群中为10% vs 28%)。而在NAP1菌株感染的患者中，未观察到非达霉素治疗后CDI的复发率低于万古霉素治疗后。(参见“成人艰难梭菌感染：流行病学、微生物学和病理生理学”，关于‘高毒力菌株：NAP1/BI/027’一节)
非达霉素可以用于复发性CDI患者的治疗或在复发风险高的患者中用于初始治疗，尽管其最恰当的临床使用指征正在进一步明确中。
益生菌治疗
关于益生菌治疗能否获益，目前的研究结果尚无定论。这个问题将单独进一步讨论。 (参见“Clostridium difficile and probiotics”和“益生菌治疗胃肠疾病”，关于‘抗生素相关性腹泻’一节)
粪便细菌疗法
粪便细菌疗法对于复发性CDI患者的治疗可能有效。这个问题将单独进一步讨论。 (参见“粪便微生物移植治疗复发性艰难梭菌感染”)
单克隆抗体
应用针对艰难梭菌毒素A和B的单克隆抗体进行辅助性治疗(在抗生素治疗基础上)可以降低CDI的复发率；但尚未常规用于临床。在一项纳入200例CDI患者的研究中，对患者采用抗生素治疗(甲硝唑或万古霉素)加单克隆抗体或安慰剂治疗，结果显示复发率分别为7% vs 25%。对于复发性CDI，仍然需要进一步的研究来证实这一结果，同样，也需要进一步的研究来明确单克隆抗体治疗对于重症CDI是否有效，并明确对于CDI高风险患者预防性被动免疫是否有用。
重症疾病
定义
急性CDI患者可能会出现全身中毒的体征，伴或不伴剧烈腹泻，需要收入重症监护病房或行急诊手术。
重症CDI的定义目前尚无共识，并且用于区分严重程度的最重要的临床指标也无定论。下面列举了文献中出现的一些定义：
重症CDI的指南参数包括白细胞计数大于15,000/μL或血清肌酐水平大于或等于发病前水平的1.5倍。
加拿大魁北克CDI暴发时，临床医师把白细胞计数大于20,000/μL和血清肌酐升高作为易于出现并发症的潜在指征。白细胞计数显著升高而无其他明显原因时，应怀疑为CDI。
在一项比较甲硝唑和万古霉素的随机性研究中，研究者设计了一个评分系统来确定重症CDI患者。年龄大于60岁、纳入研究后48小时内体温高于38.3℃、血清白蛋白低于2.5mg/dL(25g/L)及外周血白细胞计数大于15,000/μL各计1分。内镜下证实的伪膜性结肠炎和收入重症监护病房治疗各计2分。评分在2分或以上的患者被认为患有重症CDI。
在比较tolevamer(研究性树脂类药物，非抗生素)与万古霉素及甲硝唑的Ⅲ期试验中，重症CDI定义为排便大于或等于10次/日、外周血白细胞计数大于或等于20,000/μL或严重腹痛。
在下文讨论中，出于临床治疗决策目的而需要判断病情严重程度时，临床医师可以自行决定采用何种标准，可以包括上述任何一个或所有的标准。
发病率
关于重症CDI发病率的资料非常有限，尤其是在对定义缺乏统一认识的情况下。在高致病性NAP1(North American pulsed field type 1, NAP1)菌株引起的魁北克暴发中，初次CDI复发时出现并发症的风险为11%。并发症包括：休克、需要进行结肠切除术、巨结肠、穿孔和30天内死亡。高龄、高白细胞计数和急性肾功能衰竭与并发症病程密切相关。 (参见“成人艰难梭菌感染：流行病学、微生物学和病理生理学”)
治疗
重症CDI患者(由临床医师判定)应接受抗生素治疗、支持治疗和密切监控。如果患者的临床症状无改善且血清乳酸水平高于2.2，应考虑外科手术治疗。如果患者出现腹胀伴腹泻减少，应怀疑中毒性巨结肠，这可能提示结肠平滑肌张力丧失后出现麻痹性肠梗阻。 (参见“中毒性巨结肠”和‘手术’)
抗生素
美国医疗保健流行病学学会(society for healthcare epidemiology of America, SHEA)和美国传染病学会(infectious disease society of America, IDSA)在2010年发布的指南中，推荐口服万古霉素作为重症CDI的一线治疗。这与20世纪90年代发布的指南相反，后者推荐把口服甲硝唑作为轻症和重症艰难梭菌相关性腹泻(C. difficile-associated diarrhea, CDAD)的初始治疗。甲硝唑治疗CDI失败的病例时常见诸报道，而且研究也显示在重症CDI中口服万古霉素更具优势，指南的推荐改变反映了这些证据。
相比于甲硝唑，万古霉素在药理学上最主要的优势为其口服不吸收，所以可在结肠内的感染部位达到最大药物浓度，从而发挥其作用。而甲硝唑较万古霉素而言，主要优势在于甲硝唑便宜得多。至于体外活性、复发风险以及出现耐万古霉素肠球菌的可能性，两种药物似乎相当。
重症或难治性病例首选治疗为口服万古霉素。一项纳入69例重症CDI患者(根据前文定义)的前瞻性、随机双盲试验直接证实了这一点。万古霉素的治愈率要显著高于甲硝唑(分别为97% vs 76%)。 (参见上文‘定义’)
尽管资料尚不充分，但临床实践正转向采用口服万古霉素作为重症CDI的初始治疗。许多人主张把万古霉素作为流行性菌株引起的中度或重症CDI的首选治疗；大多数人仍倾向于在所有重症和/或发生并发症的患者中应用万古霉素治疗。
对于不耐受口服药物治疗的患者而言，采用万古霉素灌肠方式进行结肠内给药(联合甲硝唑静脉注射)是一种治疗选择，但此方法存在结肠穿孔的风险。因此，结肠内万古霉素的应用应局限于对标准治疗无反应的患者，并且这一操作应由有灌肠专业技术的人员执行。 (参见下文‘结肠内应用抗生素’)
口服抗生素
重症患者应立即开始口服万古霉素(125mg，一日4次)治疗。有资料显示使用更大剂量万古霉素(500mg，一日4次)获得的疗效与标准剂量方案相当。然而，尽管没有证据支持，很多临床医师仍倾向于用较大的剂量来治疗重症患者。
重症患者采用口服万古霉素治疗临床未见改善时，可以考虑应用非达霉素治疗，但非达霉素在重症患者中的疗效仍需要进一步的资料证实。 (参见上文‘非达霉素’)
无法获得万古霉素或非达霉素时，可以采用口服甲硝唑(500mg，一日3次或250mg一日4次，持续14日)治疗，但其疗效比万古霉素差。
静脉注射抗生素
出现肠梗阻的重症患者口服的抗生素从胃到结肠的通过时间会显著延长。这些患者可获益于加用静脉注射甲硝唑500mg，每8小时1次。因为甲硝唑可以通过胆汁和肠道排泄，所以应用这种方案可使甲硝唑在粪便中达到治疗浓度。然而，尚不清楚单独应用静脉治疗是否与口服治疗同样有效，因此只要可能都应应用口服治疗。
静脉注射万古霉素对艰难梭菌所致结肠炎无效，因为万古霉素不会被排泄到结肠。
静脉注射替加环素用于小部分标准治疗无效的重症CDI患者。
结肠内应用抗生素
对于无法耐受口服剂型药物的患者，或者出现巨结肠或肠梗阻从而使口服万古霉素无法达到结肠的患者，结肠内应用万古霉素(万古霉素灌肠)是有效的辅助治疗方法。在一项病例系列研究中，所有9例患者都具有难治性症状、中毒性巨结肠或暴发性结肠炎，治疗方案除标准抗生素治疗外，还采用万古霉素直肠给药方式作为辅助治疗。8例患者症状完全缓解，1例死于多器官功能衰竭。
当严重的肠梗阻使得口服药物无法到达肠道远端时，结肠内应用万古霉素可能会有效。尽管最佳的药物剂量和灌肠剂体积仍未经临床试验确定，病例报道中的用法差异也较大，但万古霉素直肠给药的一般方法是万古霉素500mg溶于100mL生理盐水后保留灌肠，每6小时1次。一项报道提示，巨结肠的患者接受结肠镜减压，并在右半结肠留置一根导管用于每天灌入1-2g万古霉素(溶于生理盐水获得浓度为1mg/mL的溶液)治疗可能会获益；然而，这需要进一步证实。可能需要依据包括结肠病变程度、患者体重等的个体化情况调整剂量。值得注意的是，万古霉素可以通过发炎的结肠黏膜被吸收，肾衰竭的患者若出现药物蓄积可产生毒性反应。 (参见“成人万古霉素剂量和血清浓度监测”)
抗生素推荐
我们推荐重症CDI患者采用口服万古霉素(125mg，一日4次)治疗。对于没有证据表明发生临床改善的重症患者，我们建议增加口服万古霉素的剂量至500mg，一日4次。对于无法耐受万古霉素的患者可以考虑使用非达霉素，尽管还需要更多的资料支持。发生肠梗阻时，可加用静脉注射甲硝唑(500mg，每8小时1次)。对于严重肠梗阻的患者可以考虑采用结肠内万古霉素治疗。
艰难梭菌所致腹泻的抗生素治疗标准疗程为10-14日；重症患者的抗生素疗程应视临床情况而定。如果患者同时有其他潜在感染需要长时间抗生素治疗，则针对CDI的治疗应该与前述抗生素治疗一同进行，并在前述抗生素治疗停止后再持续1周。
手术
一些重症CDI患者因为中毒性巨结肠、穿孔或即将穿孔、坏死性结肠炎以及伴发导致多器官功能衰竭的全身炎症反应综合征的快速进展性和/或难治性病变而需要外科手术干预。手术的最佳时间仍不明确。
时机
高致病性菌株出现前的文献建议对药物治疗48小时内无反应的重症CDI患者、伴肠穿孔或多器官功能衰竭的CDI患者进行手术治疗。然而，对于由高致病性菌株所致的CDI，部分重症患者会在48小时内死亡。此外，肠梗阻或严重的恶心和呕吐使得部分重症患者无法接受经肠道的药物治疗。
研究者试图用加拿大高致病性菌株暴发中的资料来对手术治疗的指征进行标准化。一项回顾性分析发现，对于免疫功能正常、年龄大于或等于65岁且白细胞计数大于或等于20,000/μL和/或血浆乳酸在2.2-4.9mEq/L的患者进行结肠切除术获益最大。
我们倾向于对符合上述标准的患者尽早进行手术治疗。此外，对于出现腹膜征象、严重肠梗阻或中毒性巨结肠的患者，进行手术干预是明智的。
操作
已报道了2种治疗CDI的外科手术方法：结肠次全切除术(通过回肠造口术切除全段结肠，不切除直肠)及回肠袢式造口术联合结肠灌洗。
结肠次全切除术
结肠次全切除术是在对CDI进行紧急外科手术干预时最常进行的操作。在一项回顾性分析中，14例重症CDI患者接受手术治疗，9例患者存活，其中8例进行了结肠次全切除术，1例进行了右半结肠切除术。死亡的5例患者中有4例进行了左半结肠切除术。
一期吻合术不可行，主要归因于重症CDI常伴随着全结肠炎。然而，结肠炎症消退后，可以进行闭合回肠造口和回肠直肠吻合术。
回肠袢式造口术联合结肠灌洗
伴并发症的重症CDI的治疗中，回肠袢式造口术联合结肠灌洗可能是结肠切除术的一种替代操作。在一项纳入42例重症CDI患者的研究中，观察到与接受结肠切除术的历史对照病例相比，接受回肠袢式造口术联合结肠灌洗的患者的死亡率有所下降(50% vs 19%，OR 0.24，P=0.006)。这项手术方法包括：建立回肠袢造口、术中采用温热的聚乙二醇灌肠液通过回肠造口行结肠灌洗及术后通过回肠造口顺行缓慢灌入万古霉素灌洗液。经此治疗后，有93%的患者得以保留结肠。这项手术方法是有潜在前景的，但仍需要进一步的前瞻性随机对照试验的数据来证实这一初步研究。
甲硝唑治疗失败
甲硝唑治疗失败的原因尚不清楚。在口服甲硝唑治疗的CDI患者中，刚开始治疗时的水样便中的甲硝唑浓度比治疗数日后出现的半成形便中的浓度高。所以，粪便中甲硝唑的水平随着结肠炎症的消退下降。相反，采用口服万古霉素治疗，在整个治疗过程中，粪便中万古霉素均保持较高的浓度(1000-3000μg/mL)。
基于上述现象，甲硝唑对细菌的最小抑菌浓度即使轻微升高，也可能导致在治疗数日后出现粪便药物浓度不足。尽管已有报道指出艰难梭菌对甲硝唑有耐药性，但在治疗失败率升高的情况下，耐药发生率仍较低且没有升高趋势。
甲硝唑治疗失败的危险因素包括近期接受过头孢菌素治疗、入院时感染艰难梭菌和从其他医院转院。
替代治疗
针对CDI的其他治疗选择正在研发中，也有人正在研究使用治疗其他感染的药物来替代甲硝唑和万古霉素。
益生菌
益生菌治疗能否获益，目前研究结果尚无定论。有关数据见其他专题。 (参见“Clostridium difficile and probiotics”)
粪便细菌疗法 — 粪便细菌疗法对于复发性CDI患者的治疗可能有效。这个问题将单独进一步讨论。 (参见“粪便微生物移植治疗复发性艰难梭菌感染”)
替代性抗生素
一项meta分析纳入了12项研究，共1157例受试者，评估了8种不同的抗生素治疗CDI的效果：万古霉素、甲硝唑、夫西地酸、硝唑尼特、替考拉宁、利福平、利福昔明和杆菌肽[7]。在配对比较中，没有哪种药物明显优于其他药物。有研究者尝试联合治疗，但未获成功。
硝唑尼特可能和万古霉素一样有效(一项纳入50例CDI患者的随机试验得出该结果)，但因为样本量小，无法得出硝唑尼特和万古霉素的非劣性分析的结论。
替考拉宁至少和万古霉素或甲硝唑一样有效，但它价格昂贵，且美国没有该药。
非达霉素在2011年被美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准上市。 (参见上文‘非达霉素’)
阴离子结合树脂
毒素的产生在艰难梭菌性腹泻中起着重要的作用，这使得研究者考虑把阴离子结合树脂作为抗微生物治疗的可能替代产品[98]。树脂治疗较万古霉素或甲硝唑治疗的优势是不会改变肠道菌群，从而可能使结肠正常菌群更快得到重建。
阴离子结合树脂中的考来替泊和考来烯胺用于艰难梭菌性结肠炎的一线治疗是无效的，尽管它们作为复发感染的辅助治疗可能有益。在一项纳入11例复发性CDI患者的病例系列中，应用万古霉素逐渐减量至停药方案治疗的同时加用考来替泊，所有患者都持续缓解。
阴离子交换树脂结合毒素的同时也结合万古霉素，所以服用树脂与服用万古霉素之间必须至少间隔2-3小时。建议方案为考来替泊(5g，每12小时1次)或考来烯胺(4g，一日3-4次)，持续1-2周，常与万古霉素合用。
Tolevamer是专门为CDI开发的艰难梭菌毒素结合树脂。对Tolevamer的初步研究显示其很有前景。但两项大型多中心试验发现它作为CDI一线治疗方案的效果要比万古霉素和甲硝唑差。
静脉用免疫球蛋白
静脉用免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)含有艰难梭菌的抗毒素，已被用于一些复发性或重症艰难梭菌所致结肠炎患者的治疗。有个案报道显示在抗生素治疗基础上添加静脉用免疫球蛋白对难治性CDI的治疗可能是有效的，但一项回顾性分析显示，纳入了接受IVIG治疗的18例患者，其临床结局与18例经倾向评分匹配的对照组患者相比并无统计学差异。
患者教育
UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”及“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题。基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
总结与推荐
治疗艰难梭菌感染(CDI)的初始步骤是尽快停用诱发抗生素。必须执行感染控制的相关措施，包括接触防护措施和手的清洁。因为艰难梭菌的芽孢能够抵抗乙醇的杀菌作用，所以在清除艰难梭菌的芽孢方面，用肥皂和水清洁手可能比用酒精制成的洁手消毒剂更有效。因此，在CDI暴发的的情况下，用肥皂和水清洁手优于酒精制成的洁手消毒剂，尽管迄今为止尚无研究证实在非CDI暴发的情况下用肥皂和水洗手的优越性。 (参见上文‘一般治疗原则’)
我们建议采用口服甲硝唑来作为非重症CDI的初始治疗(Grade 2B)。(参见上文‘初始治疗’)
我们推荐重症CDI采用万古霉素口服125mg，一日4次治疗，持续10-14日(Grade 1B)。对于临床状况无改善的重症患者，我们建议采用万古霉素口服500mg，一日4次(Grade 2C)；对于无法耐受万古霉素的患者可以考虑使用非达霉素，尽管还需要更多的资料支持。对于暴发性或难治性危重患者，我们建议采用万古霉素口服500mg，一日4次，联合静脉注射甲硝唑500mg，每8小时1次(Grade 2C)无法耐受万古霉素的患者可以考虑使用非达霉素，尽管还需要更多的资料支持。 (参见上文‘治疗’)
对于伴发严重肠梗阻的重症CDI患者的治疗，我们建议结肠内使用万古霉素(Grade 2C)，但此方法存在结肠穿孔的风险。因此，结肠内万古霉素的应用应局限于对口服给药治疗无反应的患者，并且这一操作应由有灌肠专业技术的人员执行。 (参见上文‘治疗’)
对于非重症CDI初次复发的治疗，我们建议选用口服甲硝唑(Grade 2A)。 (参见上文‘初次复发的治疗’)
对于CDI二次复发的治疗，我们建议采用间歇性和逐渐减量至停药的万古霉素治疗或非达霉素治疗(表 1)(Grade 2B)。对于CDI的后续复发，我们建议采用口服非达霉素或万古霉素后再予利福昔明治疗(Grade 2C)。 (参见上文‘后续复发的治疗’)
对于白细胞计数大于或等于20,000/μL和/或血浆乳酸在2.2-4.9mEq/L的患者，我们推荐进行紧急外科手术评估(Grade 1B)。此外，对于出现腹膜征象、严重肠梗阻或中毒性巨结肠的患者，应重点考虑进行手术干预。 (参见上文‘手术’)
可能的替代治疗包括新的抗生素制剂、结合树脂、静脉用免疫球蛋白和粪便细菌疗法，但需要进一步研究才可常规应用于临床。 (参见上文‘替代治疗’)
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