遇到百草枯中毒患者该如何处理呢？
2016/3/29 医学界消化频道
百草枯怎么会如此之毒呢？临床上遇到百草枯中毒的患者应该如何处理呢？
来源：医学界消化频道
编辑：刘世义
(图片来源于网络)
百草枯的由来
百草枯(paraquat, PQ)是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随着其在我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋增多，许多医院已成为继有机磷农药中毒之后占第二位的常见农药中毒。百草枯商品名克无踪等，一般制成二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色。在广大农村应用普遍。中毒多为自服或误服。
目前百草枯在我国的使用
20 世纪50 年代末，百草枯的除草作用首次被发现，1962年市场上开始出现百草枯产品。由于百草枯中毒没有特效解毒剂，所以病死率很高，可达80%以上。口服自杀是我国百草枯中毒的主要原因。临床也有误食被百草枯污染的蔬菜导致中毒的病例，儿童百草枯中毒主要是将百草枯药液当做饮料误服所致，职业活动中的百草枯中毒主要是百草枯药液经皮肤黏膜接触吸收所致。
百草枯在欧盟等国家已经全面的禁止或严格限制。在我国，农业部、工业和信息化部、国家质量监督检验检疫总局公告第1745 号规定: 自2014 年7 月1 日起，撤销百草枯水剂登记和生产许可，停止生产，保留母药生产企业水剂出口境外使用登记，允许专供出口生产，2016 年7 月1 日停止水剂在国内销售和使用。但是公告并没有禁止百草枯其他剂型的生产和使用，因此，救治百草枯中毒我们仍然任重道远。
百草枯中毒对人体的伤害
百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。病变主要发生于肺，称为百草枯肺(paraquet lung)。这类除草剂在吞服后会损伤大部分内脏器官，尤其是肺、心、肝、肾脏，大量服用后几小时就可致死。百草枯的大部分中毒多因故意自杀吞服引起。虽然代谢产物联吡啶在肠内的吸收速度相对较慢，但口服超过中毒剂量的百草枯后，在6~18小时内联吡啶就会在体内大量分布，在各重要脏器和组织中的量可达到致死。这时，即使立即采取清除血液中的联吡啶的措施，也很不容易减轻机体内各器官的负荷量。
百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段：第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现神经系统和胰腺受损。第三阶段，一般在吞服后2~14天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。
百草枯中毒的治疗
现场急救
接触量大者立即脱离现场。皮肤污染时立即用流动清水或肥皂水冲洗15 min，眼污染时立即用清水冲洗10 min，口服者立即给予催吐和洗胃，然后采用“白+ 黑方案”进行全胃肠洗消治疗，“白”即思密达( 因漂白土无药准字号，以思密达替代) ，“黑”即活性炭。具体方法: 思密达30 g 溶于20%甘露醇250 ml，分次服用，活性炭30 g( 粉剂) 溶于20%甘露醇250 ml，分次服用。首次剂量2 h内服完，第2 天及以后分次服完即可。第3、4 天甘露醇剂量减半，可加适量矿泉水稀释。在没有上述药品的情况下，中毒早期现场给与适量泥浆水口服有助于改善预后。
早期的胃肠营养及消化道损伤的处理
口咽部及食管损伤往往在中毒2~3 d 后出现，早期以流质饮食为主，除非患者有口咽部、食管严重损伤及消化道出血，否则不建议禁食。口腔真菌感染多发生在治疗1 周后，一旦发生可给予抗真菌药物如制霉菌素局部治疗。
早期血液灌流治疗
血液灌流是清除血液中百草枯的有效治疗手段。早期血液灌流可以迅速清除毒物，宜在洗胃后马上进行，6 h 内完成效果较好，超过上述时限血液灌流仍可有效清除毒物。但是，由于百草枯经胃肠道吸收快，且迅速分布到身体各组织器官，血液净化较难减轻体内各器官的百草枯负荷量，毒物检测结果对血液灌流治疗具有指导意义。目前尚无令人信服的临床证据证明持续血液净化及反复血浆置换有益。
百草枯中毒患者是否使用血液灌流，需考虑以下因素：
1 患者服用了近致死量的百草枯，或有20-70%的生存希望，及在摄入数个小时内，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复有帮助。
2 患者摄入的量超过致死剂量许多倍，或根据生存曲线提示预后很差，这种情况下使用血液灌流对病情恢复没有帮助。
3 连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延长生存期限。以便有较多的时间选择其他治疗方法(如肺移植)。
糖皮质激素的应用
糖皮质激素是治疗百草枯中毒的主要治疗药物，早期足量糖皮质激素治疗首选甲泼尼龙，重症患者可给予甲泼尼龙每日500~1 000 mg冲击治疗，连用3~ 5 d 后，根据病情逐渐减量。
抗凝及抗氧化治疗
百草枯中毒可伴有肺部微循环障碍，血浆D-二聚体升高，因此积极给予抗凝治疗有助于改善病情。可给予低分子肝素5 000 U，皮下注射，每日1 次。有出血倾向者暂缓使用。还原型谷胱甘肽可有效对抗百草枯的过氧化损伤，剂量2. 4 g，静脉滴注，每日1 次。
控制中毒性肺水肿
中毒性肺水肿和重症中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因，肺纤维化是晚期死亡的主要原因。因此，积极控制中毒性肺水肿、治疗重症中毒性肺炎是抢救成功的关键之一。糖皮质激素及抗氧化剂是治疗中毒性肺水肿和中毒性肺炎的主要措施。
防治晚期肺纤维化，合理使用环磷酰胺
传统的加勒比方案包括环磷酰胺、地塞米松、呋塞米、维生素B 和维生素C，但是鉴于百草枯中毒可以引起严重的肝肾损害，而环磷酰胺作为一种烷化剂具有明显的肝肾毒性，重症患者并没有因为早期使用环磷酰胺而受益。目前对于百草枯中毒，特别是重度中毒是否使用环磷酰胺及何时使用尚存在不同意见。我们认为肝肾功能恢复( 一般2 周) 后，如果仍有肺损伤，可以使用环磷酰胺800 mg，加入生理盐水中静脉滴注1 次，1 个月后根据肺CT 情况决定是否重复使用。
合理氧疗及机械通气治疗
百草枯中毒吸氧可促进氧自由基形成，加重百草枯引起的肺损伤，原则上不予吸氧。但对于血气分析氧分压< 40 mmHg 或血氧饱和度< 70% 的呼吸衰竭患者，应该积极给与吸氧，可采用鼻导管、面罩等给氧方式。吸氧不能改善症状时可考虑机械通气治疗，包括无创通气及有创通气辅助呼吸。临床上需要机械通气治疗的患者多预后不良。
治疗肝肾损害及黄疸
积极给予保肝、利胆治疗，重视胆汁淤积性黄疸治疗;积极给予保护肾功能治疗，给予输液、利尿改善循环等综合治疗。
纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡
百草枯中毒往往出现严重的低钾血症，应积极给予补钾治疗，可采用口服与静脉滴注相结合的方式。对于其他电解质紊乱及酸碱平衡失调也应积极对症处理。
重视远期随诊评估，达到临床治愈
所有患者均需要较长期的随诊，动态观察病情变化。
百草枯中毒救治临床路径
( 1) 中毒 第1 天: 洗胃+ 全胃肠洗消+ 血液灌流+ 糖皮质激素+ 抗氧化治疗; ( 2) 中毒第2~7 天: 继续全胃肠洗消( 共用4 d)+ 糖皮质激素+ 抗凝治疗+ 抗氧化治疗; ( 3) 中毒第8~14天: 糖皮质激素+ 抗凝治疗+ 抗氧化治疗; ( 4) 中毒第15~21 天: 糖皮质激素+ 抗凝治疗+ 抗氧化治疗，环磷酰胺是否使用视病情而定; ( 5) 中毒第21 天后: 中医药巩固治疗为主; ( 6) 定期复诊，动态观察。应用此方案轻度中毒基本可以完全治愈，中度中毒很大一部分可以治愈，重度中毒少数可以治愈。此期主要特点是对百草枯中度和重度中毒形成部分突破，临床治愈病例数明显增多，有不少过去认为预后不良的重症患者存活。
本文综合整理自“百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”( 2014)”
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