不明原因消化道出血常见病因有这些！
2016/5/17 医学界消化频道
不明原因消化道出血的病因你知道多少？
来源：医学界消化频道
作者：一叶飘零
审稿：赵洪礼
什么叫不明原因消化道出血？
不明原因消化道出血指常规消化内镜检查 ( 包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜 ) 和X线小肠钡剂检查 ( 口服钡剂或钡剂灌肠造影 ) 或小肠 CT 不能明确病因的持续或反复发作的出血。
可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性， 后者表现为黑便、 血便或呕血等肉眼可见的出血。不明原因消化道出血占消化道出血的3%-5%。
今天我们就来谈谈不明消化道出血的常见病因有哪些？希望能对大家的工作有所帮助
上消化道出血的常见病因
①Cameron糜烂
严重的食管裂孔疝患者在膈肌裂孔附近会出现沿胃皱襞的线样糜烂，可以出现慢性出血。
②血管扩张性病变
血管扩张性病变是由良性非肿瘤性扩张的血管丛构成，又称血管发育不良，动静脉畸形，是一种局限于黏膜下的血管扩张并有自发出血倾向的、后天获得性的血管退行性变。胃肠道血管扩张性病变是不明原因消化道出血的重要病因，
目前对于各种血管病变的发病机制仍未完全阐明，其命名及分类、分型尚未达成统一标准，病理、内镜及影像学表现亦有待进一步规范。内镜尤其是胶囊内镜对OGIB的诊断起着至关重要的作用。
③静脉曲张
食管胃底静脉曲张为门静脉高压症的主要临床表现。而门脉高压症主要是由肝硬化引起。门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放。在门-体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张。由于该处曲张静脉容易受到门脉压升高的影响；胸腔负压作用使静脉回流血流增多；胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜；以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血。
④Dieulafoy病变
迪厄拉富瓦病又称Dieulafoy病变，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一。1898年，Dieulafoy最早报道了3例因胃动脉破裂致上消化道大出血而死亡的患者，并认为病灶是胃黏膜浅表性溃疡引起胃动脉破裂，出血中断了病变的进一步发展。
至今尚无一个确切的定义，病变是突露于胃肠道腔内活动出血的或黏附血块的动脉，动脉周围无溃疡形成这一特征已成为多数学者共识。迪厄拉富瓦病可以发生在胃肠道的任何部位，以近端胃最多见。
⑤胃窦血管扩张症
内镜表现为扩张的血管呈红色条纹状沿黏膜皱襞顶部向幽门集中，即条状胃窦血管扩张,因其外观类似西瓜皮上的条纹，故也称西瓜胃。
同时也有患者内镜表现为点状胃窦血管扩张者，内镜表现为扩张的血管是大小一致的红点，弥漫性分布于胃窦部。临床主要表现为长期消化道隐性出血，严重者可有黑便和呕血，内镜治疗或外科胃窦切除为主要治疗手段。
⑥门静脉高压性胃病
内镜主要表现为黏膜红斑、黏膜出现白黄色细网状结构，将红色或淡红色水肿黏膜间隔成蛇皮状，即所谓蛇皮征(snake sign)或马赛克征(mosaic sign)，为本病特征性表现，严重的可见到散在樱桃红斑点及点片状出血。内镜分级目前尚不统一
中消化道出血常见病因
1.年龄≤40岁者，考虑肿瘤、Dieulafoy 病变、克罗恩病、乳糜泻
①克罗恩病
结肠镜对结肠和末端回肠的Crohn病变有重要的诊断价值，内镜可看到黏膜的病变并可确定病变的范围，可取活组织进行检查，但瘘管则易被遗漏。镜下可见散在的、大小不一的口疮样溃疡，周围发红。溃疡之间黏膜正常。随着病变的进展，口疮样溃疡融合为纵行溃疡。溃疡之间由于黏膜下层炎症、水肿及纤维组织增生可呈现铺路卵石样改变。也可形成炎性息肉。肠腔狭窄较常见。病变呈节段性分布，病变肠段之间的黏膜正常。
活检病理如能发现肉芽肿，中心无干酪坏死，则对诊断极有帮助
②乳糜泻
麦胶性肠病又称乳糜泻，对长期腹泻，体重减轻的病例，应警惕小肠吸收不良的存在，诊断麦胶性肠病首先要与其他肠道器质性疾病，胰腺疾病所致的吸收不良加以鉴别，根据粪脂，胃肠X线检查，各项小肠吸收试验醇溶麦胶蛋白等抗体测定，内镜以及小肠粘膜活组织检查可初步作出诊断，然后经治疗试验可说明与麦胶有关，才能最后确定诊断。
2.年龄>40岁者，血管扩张性病变、非甾类消炎药( NSAID )性肠病、乳糜泻
非甾类消炎药( NSAID )性肠病
NSAIDs肠病的临床表现大致可以分为两大类：一类是有小肠黏膜损害但无症状，另一类有小肠黏膜损害并有相关的症状。前者以黏膜通透性增加及黏膜炎症为主要表现，这部分人群占60%——70%，可能与该药有止痛作用有关。后者常出现蛋白丢失、贫血、小肠溃疡、狭窄、穿孔，临床以腹痛、便血、便秘、腹胀，也可表现为不明原因的贫血。隔膜样狭窄是该病的特征性表现，可表现为肠梗阻症状、出血及腹痛。
下消化道出血常见原因
主要考虑血管扩张性病变、新生物。
结肠血管扩张症伴DSA检查不仅对结肠血管扩张症的引起急性大出血有诊断意义，对慢性间歇性出血也有一定的诊断价值。
下消化道出血的DSA征象为：
(1)动脉期供血动脉的末梢血管结构紊乱，呈蔓状或乱麻状改变，或动脉期肠系膜的直小血管明显增粗、迂曲，显影持续到静脉期；
(2)肠壁内可见密度增高和排空延迟的静脉血管影；
(3)引流静脉早显，呈现出“双轨”征；
(4)当出血速率达0.5 mL/min以上时肠腔内可见对比剂外溢。
少见部位出血常见原因
①胆道出血
胆道出血或称血胆症，是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通，血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血。胆道出血是上消化道出血的主要原因之一一般胆道出血表现为呕血或黑便，但多数病例常为隐性轻度出血。根据胆道出血的病因和部位，通常分为肝内和肝外两类。90%胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及胆囊较少。病死率为7.2%——33%。临床表现取决于出血量和出血速度，长期少量出血可导致贫血，大量出血会引起右上腹绞痛并发黄疸、呕血或黑便，所谓胆道出血三联征。
②胰性出血
③主动脉肠瘘
食管胃十二指肠镜是最常应用的检查方法，其可深达十二指肠第4段，排除其他胃、十二指肠的出血。若发现十二指肠第3或第4段有黏膜缺损、血块或发现移植血管壁或其吻合口的缝线，则可明确诊断。
参考文献
[1] 戈之铮,胡运彪,萧树东等.胶囊内镜与推进式小肠镜诊断不明原因消化道出血的评价[J].中华消化内镜杂志,2003,20(4):223-226.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2003.04.002.
[2] 柏健鹰,王沂芹,郭红等.354例不明原因消化道出血患者的诊断及病因分析[J].重庆医学,2009,38(15):1921-1922,1925.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2009.15.032.
[3] 于春凤,陈学良.AcAG方案诱导分化治疗急性髓系白血病8例疗效观察[J].白血病·淋巴瘤,2004,13(5):302-303.DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2004.05.021.
[4] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组.对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意(2007年,济南)[J].中华消化杂志,2007,27(8):545-550.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2007.08.011.
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