洗胃，我们真的做对了吗？
2016/10/1 医学界消化频道
中毒是一种在全世界范围内的常见的损伤，洗胃已经被用作治疗中毒患者 200 多年，但在过去的几十年里，人们一直担心洗胃的并发症可能大于对患者的益处。
作者：张盛 台州市第一人民医院 急诊科
来源：医学界急诊与重症频道
究竟要不要洗胃？
经口中毒是我国中毒最常见的途径。我国急诊科急性中毒临床流行病学调查结果提示，80.77% 为口服中毒，以药物中毒、食物中毒和农药为主；急性中毒病死率为 2.06%[1] 。
直观的逻辑认为要把胃中未吸收的毒物早点清除，但是国外研究表明不管用什么可信的方法进行肠道去污，在临床和志愿者的研究中均未能显示能带来临床益处[2]，故国外中毒救治机构对于毒物毒性弱、中毒程度轻的急性中毒患者，尤其是镇静安眠药类轻度中毒患者不主张洗胃，其原因是依据循证医学提示该类患者多数未从洗胃中 获益，相反增加其并发症发生风险。
回顾文献：
1997 年美国临床毒理科学院和欧洲毒物中心临床毒理协会(AACT/EPCCT)在洗胃意见书中提及最初中毒的时候不应进行常规洗胃，除非在危及生命的情况下且中毒事件发生在60分钟内。[3]
在 2004 年更新的版本中更加强调不做选择的常规开展洗胃的弊大于利，理论上建议在吞下的毒药不能被活性炭吸附或者不能被最大剂量的活性炭足够吸收的情况下进行洗胃。此外，对于严重中毒意识障碍患者洗胃，要重视气道保护。
2013 年的临床毒理学杂志回顾分析了 69 篇论文综述后继续表明，洗胃治疗组与对照组在病情、病程等多方面没有差异，且洗胃可能与严重的并发症有关。新的临床研究显示即使 1 小时内开始洗胃也未必改善患者预后。虽然有一些临床研究发表显示有益的结果(几乎所有显示洗胃可能提供临床获益的研究都是用中文书写并且发表在中文杂志上)，但系统回顾显示这些文献都有方法学的缺陷。文章显示洗胃在特殊情况下(致死性摄入、刚刚暴露、摄入不被活性炭结合的物质)有良好效果，但仅来源于理论推测或者个例报道。结论提示目前没有证据显示在中毒患者的管理中应常规进行洗胃，除非在罕见的中毒患者的情况下，但也只能由通过专业培训和有专业知识的个人进行[4] 。
在丹麦一份 2007 年至 2010 年毒药信息中心收集的 1091 例洗胃患者报告中发现：在丹麦许多有争议甚至需要冒风险的情况下洗胃仍被广泛使用，提示在发展中国家洗胃仍然是治疗口服毒物患者的重要手段，同时报告强调了临床医生在执行洗胃之前需咨询毒理信息中心，并建议毒理信息中心应该更积极改进现有的指南[5]。
我国中毒相关教材和治疗的书籍中，多推荐消化道毒物洗胃的时间为经口摄入毒物后 4 - 6 小时，也有建议 12 小时或更长时间，如急性有机磷中毒急诊处理中，保留胃管反复洗胃的时间甚至被 延长至 24h ~ 48h，李等从中国 56 个对照研究中进行定性的系统回顾性分析，包括 16 种不同洗胃过程上的差异，结果在干预组都得到了积极的结果，因此认为洗胃在有机磷农药中毒治疗中是有效的[6]。
洗胃后有诸多并发症需要引起重视!
洗胃后发生误吸现象比较普遍，可能与以下因素有关：
1. 插管不当误入呼吸道，尤其发生在昏迷患者，在洗胃过程中因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、无力吞咽等导致反流至口腔的胃肠液吸入气管，由于洗胃是完全被动的，有时甚至可以引发窒息。
2.洗胃时由于胃内容物含大量食物残渣，一旦涌出误吸入气管，细小的食物颗粒即可致广泛的小气道阻塞。
3.自动洗胃机洗胃时洗胃液量出入不平衡亦可导致反流发生。
4.在洗胃过程中，由于患者呼吸肌受到麻痹使毒物直接进入肺部，引起肺间质水肿、表面活性物质丧失、肺泡萎缩，严重者出现呼吸衰竭、吸入性肺炎甚至呼吸骤停[7]。
温州医科大学对 2013 年 01 月 - 2014 年 07 月共 260 例急性中毒患者的临床资料中分析后发现吸入性肺炎发生率为 38.08%，Logistic 多因素回归分析显示意识障碍、体位不当、洗胃、毒物类型等4项因素是吸入性肺炎发生的独立危险因素[8] 。病原菌方面，相关研究结果显示，吸入性肺炎多为混合感染，其常见病原菌多以厌氧菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主，革兰阴性杆菌也较常见[9] 。
同时洗胃造成电解质紊乱也较常见。Gokel 等通过前瞻性监测 30 个 2 小时内阿米替林中毒病人洗胃后 15 分钟、6 小时、12 小时的血清钙、电离的钙、镁、和钠浓度基线后，发现有统计意义的显著血清钙、电离钙、和血清镁浓度下降，但没有明显低钙血症、低镁症的临床症状[10] 。同时留置胃管还可能导致胃肠道穿孔、喉痉挛、心律失常、眼结膜出血等。
如何选择洗胃时机？
国外学者贝利[11] 曾提出患者行胃肠道净化的三个步骤。
第一步：是否摄取物质会对机体会产生重要影响；
第二步：是否执行胃肠道去污会影响到整体的预后；
第三步：要考虑是否执行肠道去污会损害到患者。
这三步评估可以通过评估中毒的风险、直接和长期的肠道去污的益处和风险后制定治疗策略。有了这个评估系统，我们可以评估中毒患者是否需要洗胃。
如何减少洗胃相关并发症？
1. 洗胃体位：尽量说服患者取左侧卧位，使胃底处于低位，胃幽门位置相对较高，从而减慢毒物排空，提高毒物清除率，同时可减少对患者咽喉部神经的刺激，减轻患者恶心、呕吐等不良反应并减少反流误吸；
2. 使用新型带气囊的胃管：在胃管前端约30~45cm安置1个气囊，可有效阻止食物反流，并可在带气囊时进行一些操作，如翻身拍背或吸痰，均不易引起反流误吸到气管而造成吸入性肺炎的发生[12]。
3. 通过使用纤维消化内镜观察胃内毒物残留情况并监测指导洗胃过程，可有效清除毒物并减少盲目洗胃[13]。
4. 医护人员必须经过严格培训，除了具备过硬的洗胃和急救技术外，还应针对中毒患者的心理状态进行有效疏导干预，用鼓励性语言进行安慰，以消除其在洗胃治疗过程中的消极悲观、恐惧等情绪，激发患者的求生意志，以减少洗胃期间期的对抗，及配合整个救护工作的实施。
总而言之
1.在进行洗胃操作前我们必须评估患者是否需要进行胃肠道内毒物的清除以及采取何种清除方式，不仅取决于毒物摄入时间、摄入的毒物已呈现的毒性作用及其可能出现的毒性作用，相关清除方法的可行性、清除效果、有无禁忌症以及中毒者的自身状况、并发症的性质、严重程度及风险等多方面因素均需考虑斟酌。
2.医护人员需要进行专业培训并配备完善的洗胃硬件，有条件可以使用防反流胃管及纤维消化内镜协助洗胃。
3.对于急性口服中毒，是否常规洗胃、洗胃时间的界定以及洗胃时气道保护等方面，应形成我国中毒急诊诊疗规范， 且需要进一步临床与实验研究论证。
参考文献
[1] 陈兴,侯天文,李玮,白云,陈晶,张林.我国急性中毒流行病学现状分析[J].医学综述,2008,14(15):2374-2376.
[2] Heard K. The changing indications of gastrointestinal decontamination in poisonings.[J]. Clin Lab Med,2006,26(1):1-12.
[3] Vale JA. Position statement: gastric lavage. American academy of 9. clinical toxicology; european association of poisons centres and clinical toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:711 - 719.
[4] Benson B E, Hoppu K, Troutman W G, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination.[J]. Clin Toxicol (Phila),2013,51(3):140-146.
[5] Westergaard B, Hoegberg L C, Groenlykke T B. Adherence to international recommendations for gastric lavage in medical drug poisonings in Denmark 2007-2010.[J]. Clin Toxicol (Phila),2012,50(2):129-135.
[6] Li Y, Tse M L, Gawarammana I, et al. Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning.[J]. Clin Toxicol (Phila),2009,47(3):179-192.
[7] 宗瑞芳,谢燕.重症有机磷农药中毒采用气管插管与洗胃同时抢救效果观察[J].中外医学研究,2014,(31):150-152
[8] 宋海建.急性中毒患者发生吸入性肺炎的影像学特点及相关因素分析[D].2015:1-35.
[9] 杨云梅.老年吸入性肺炎研究进展[J].中华老年病研究电子杂志,2015,(01):5-8.
[10] Gokel Y, Sertdemir Y, Yilmaz M, et al. Gastric lavage with normal saline: effects on serum electrolytes.[J]. Bratisl Lek Listy,2010,111(4):216-218.
[11] Bailey B. Gastrointestinal decontamination triangle.[J]. Clin Toxicol (Phila),2005,43(1):59-60.
[12] 杨伟霞.带气囊胃管鼻饲预防吸入性肺炎的效果观察[J].当代护士(下旬刊),2015,(03):145-146,147.
[13] Miyauchi M, Hayashida M, Hirata K, et al. Gastric lavage guided by ultrathin transnasal esophagogastroduodenoscopy in a life-threatening case of tobacco extract poisoning: a case report.[J]. J Nippon Med Sch,2013,80(4):307-311.
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