食管胃静脉曲张出血最新共识要点及经验分享
2016/10/26 医学界消化频道
食管胃静脉曲张出血属于内科系统非常紧急的急症，出血后的处理争分夺秒。近几年国内外的各大协会也都发布了相关的一些指南和共识。就此，西安高新医院消化科的宋瑛老师在医生站为大家带来了一场非常精彩的共识解读，小编整理了其中部分内容，以飨读者。
来源：医学界消化频道
整理：好大一只龙猫
各协会近几年关于EGV治疗的治疗指南与共识
★美国肝病研究学会(AASLD)和美国胃肠病学院(ACG) 诊治指南，2007
★世界胃肠组织(WGO)临床指南，2008
★我国肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 ,2008杭州
★消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案，2009
★我国肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南，2015.10北京
★门脉高压共识(Baveno VI版 2015)
在以往的临床工作中，09版的规范试行方案一直都是国内沿用最多的指南，随着15版指南的发布，15年防治指南与09年试行方案相比，发生了哪些变化呢？
1.食管胃静脉曲张破裂出血(EVB) 的诊断
09版
15版
48小时内进行胃镜检查
12-24小时之内行胃镜检查
胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法
B超弹性检测、CT、MRI、肝EVB 诊断方面辅助价值。
2.胃镜检查
09版
15版
无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查1次
无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜，失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查 1 次胃镜。
3.食管静脉曲张出血一级预防
09版
15版
① 主要推荐药物治疗：非选择性 β 受体阻滞剂
② 对ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐
① 肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用
② 明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防
③ 新增如何根据 LDRf 分型选择 治疗时机的内容。
④ 明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防。
4.急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
09版
15版
① 均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物
② 推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗
① 首先头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物
② 仅推荐 PPI
③ 新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性
5.食管静脉曲张出血的二级预防
09版
15版
既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1周后开始，进行二次预防。
① 既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 5天后开始，进行二次预防
② 明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂
同时宋瑛老师分享了她以及她的团队在此方面的经验：
一、内镜治疗方式的如何选择？
1.活动期食管静脉曲张出血的内镜治疗：目前指南中主张首选EVL进行食管静脉曲张的急诊止血如遇疤痕形成难以套扎或其他紧急情况下也可使用硬化剂注射止血。
2.二级预防：虽然EVL只能结扎粘膜层和粘膜下层的曲张静脉而留有深层静脉，导致复发率高，但由于其再出血率、并发症发生率及总体病死率均低于EIS，因此仍是二级预防的一线方案。
3. 套扎+硬化序贯治疗(EVLS)是二种治疗方法的延伸和扩展，EVL作用于静脉曲张局部，结扎黏膜层和黏膜下层的曲张静脉，EVS可弥补EVL的此项不足，EVS可使硬化剂进入食管深层，消除食管周围、食管旁曲张静脉及交通静脉，因此静脉曲张复发率低。
4. 胃底静脉曲张治疗改良三明治法(聚桂醇+组织胶+聚桂纯(生理盐水))
优点：
★可以避免注射局部溃疡、穿孔发生
★小剂量硬化剂可引起血管内皮组织炎性反应，使血管内皮损坏形成血栓从而阻塞血管，避免了随后注入血管的组织黏合剂漂移引起异位栓塞
★由于血管被硬化形成栓塞使血管充分闭塞，组织胶脱胶时也不会发生再出血等并发症。
二、内镜急诊止血
★套扎——在出血部位的下方对曲张静脉进行结扎，再在其上方结扎，然后依次结扎其余曲张静脉。
★硬化——量一定要充足，直至出血停止。
★组织黏合剂注射—如果胃腔内有较多积血，应尽可能吸引至暴露曲张静脉及出血部位，以便准确治疗。
★如果操作者经验不足或受条件限制，建议待出血停止后12～24h再行内镜治疗。
三、如何加快静脉曲张根除？
1.密集结扎方法的应用
首先是在下方横向密集结扎，即在食管下段靠齿状线处将所有曲张的血管全部结扎，然后依次向上，每隔1.5-2 cm对每条血管进行结扎，直至看不到明显的曲张静脉。
2. 内镜下联合治疗
(1)套扎与硬化同时进行：
(2)套扎与硬化先后进行：先行套扎治疗，静脉曲张消失后或基本消失再行硬化治疗。
(3) 食管静脉曲张和胃静脉曲张同时存在，套扎和/或硬化剂注射与组织黏合剂注射同时治疗
四、如何提高远期疗效，防止静脉曲张复发？
坚持序贯治疗
内镜治疗达到静脉曲张基本根除后采用硬化、APC或钛夹的方法堵塞分支血管或残留血管，减少复发。
五、如何处理并发症
防治套扎后出血的主要措施：
①结扎的静脉球足够大
②避开糜烂面进行结扎
③掌握套扎时机：建议出血停止12～24h套扎治疗较为合适，如果出血难以控制。可以先通过三腔管压迫止血，再择期进行套扎治疗。
④套扎治疗2周内严格饮食与起居的指导与监督。
硬化治疗需注意以下几点：
①合适的硬化注射针：25G
②部位选择：从食管下段开始，尽量避开糜烂面和出血点进行注射
④出针长度：以5 mm为宜，出针方向与靶静脉成30度
④防治注射部位出血：针鞘前端轻轻压迫、镜身压迫、出血部位套扎、球囊压迫等
预防注射组织黏合剂并发症发生的要点：
①暴露充分，视野清晰
②推注过程助手动作要迅速、连贯、熟练
③尽可能与注射面成垂直的角度
④注射完毕迅速将注射针头退入注射针外管内，用球形头端压迫注射部位
⑤尽量避开糜烂、红色征、血管壁薄弱部位注射
⑥注射量要根据曲张静脉的大小、位置、形态决定
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