如何从肝功能检查推测临床诊断？
2016/10/27 医学界消化频道
从肝功能检查推测临床诊断是一个临床上非常实用也是非常常见的问题，西安交通大学第二附属医院的鲁晓岚老师在医生站为大家做了详细的讲解，小编在这里简要整理，更多精彩内容请登录医生站查看。
来源：医学界消化频道
整理：好大一只龙猫
什么是肝功能试验？
肝脏生化试验(LBT，俗称肝功能试验)是判断有误肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要方法。
经常有病人问我们，我做了B超显示肝脏没有问题的，为什么还要做肝功能试验？其实，B超只是肝脏形态学的检查，它与肝功能试验完全是平行的关系。当我们在B超上看到明显的占位，肝功能试验可能显示是正常的；有时肝功能明显异常，B超显示却可以是正常的。所以，我们要理解，肝功能试验体现的是肝脏功能上的改变，在某种程度上，它比肝脏形态学检查要更加敏感。
一、检测值的影响因素及注意事项
★检测差异：不同批次和不同实验室……
★标本留取：是否溶血、贮存方法……
★不同个体：性别、年龄、体重指数(BMI)……
★同一个体：检测时间、是否剧烈运动……
注意点：
1.全程严格的治疗控制：分析误差<10%~20%
2.检测标本最好在造成空腹时采集
3.指标及时重复检测与监测
4.所有异常试验结果均须结合临床进行解释
5.对无症状的仅轻度异常者，要全面采集信息，甚至要动态分析，重复检查
6.当2项以上肝脏生化试验检测指标出现异常，或反复持续异常时，患肝病可能性很大。
二、常用肝脏生化试验的临床意义及其评价要点
肝脏是人体含酶最丰富的器官，其病理状态导致酶的血清浓度发生改变，根据活性测定可以对肝脏的某些疾病进行诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效判断和预后评价。
1.反映干细胞损害为主的酶：ALT、AST……
2.反映胆汁瘀滞为主的酶：ALP、GGT……
3.反映肝脏纤维组织增生为主的酶：MAO、PH……
4.协助诊断原发性肝细胞癌的酶：AFP、AFU……
(一)血清氨基转移酶
主要包括：丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。
ALT：广泛存在于组织细胞内，肝细胞含量最多(主要在包浆)，肝内浓度较血清高3000倍，是肝细胞损害的敏感指标。也可以说如果肝功能试验中发现ALT浓度升高，就可以判断发生了肝细胞的损伤或坏死。
AST：主要分布于心肌，它也是心肌酶谱中的重要组成。其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中，它主要存在于肝脏线粒体中，线粒体型AST活性占肝脏AST总活性80%左右。如果肝功能试验中发现AST浓度升高，可能说明肝细胞损伤的比较重，或者说主要损侵犯肝细胞的线粒体为主，比如说酒精。
血清氨基转移酶的参考范围
对于血清ALT和AST的正常值上限(ULN)，目前尚无一致意见。正常情况下，血清ALT和AST的浓度低于30~40 U/L。一般按照国际惯例，ALT ULN：男40 U/L，女35U/L。更低的ULN有助于发现轻微肝脏损害，但是也会增加假阳性率，所以，“转氨酶水平升高”是指高于某具体实验室推荐的ULN水平。具有临床意义的转氨酶升高一般要大于正常转氨酶浓度的15.~2倍，也就说在60~80 U/L，当然低滴度的持续转氨酶升高也有一定的临床意义。另外，如果转氨酶的浓度正常，也并代表说明肝脏没有收到损害，可能是损害较轻，或者我们现有的方式无法检测。
血清中AST/ALT比值：0.8
血清氨基转移酶的临床意义
转氨酶为非特异性细胞内功能酶，正常时血清含量很低。
轻、中度肝损伤：肝细胞通透性增加，胞质内ALT、AST释放入血，但以ALT升高为明显。
严重肝细胞损伤：肝细胞线粒体受损，可导致线粒体内的酶释放入血，此时AST升高明显，AST/ALT比值升高。所以临床上，我们可以根据AST与ALT的比值来评判病人肝损伤的程度，
另外，酒精性肝损伤时也往往以AST升高为主。
转氨酶轻度(小于5×ULN)至重度(小于10×ULN)升高可见于多种疾病：
★转氨酶显著升高(>15×ULN)仅见于少数疾病，最常见的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物诱导性肝损害；
★少数情况也可见于自身免疫性活动性肝炎的急性恶化、慢性乙型肝炎活动、慢性乙型肝炎病毒感染者重叠丁型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布—加综合征(尤其是伴有门静脉血栓者)、肝小静脉闭塞病、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等疾病。
★氨基转移酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在阻塞接触后24~48小时内显著下降。
★缺血性肝损伤(低血压、心律失常、心肌梗死、出血)病人，只要其缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其氨基转移酶水平在达到高峰之后的24小时内可下降50%或以上，7天后可降至正常。
★对转氨酶升高<2×ULN者，如患者无症状，白蛋白Alb、凝血酶原时间PT和胆红素水平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清转氨酶仍然升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理。(见下图)
ALT、AST小结
急性病毒性肝炎：ALT、AST均显著升高，ALT升高更明显，AST/ALT<1；(病毒感染后1~2W达高峰，3~5W渐降)
转为慢性：恢复期ALT和AST仍不能恢复正常或再升高；
急性重症肝炎：病程初期即有ALT和AST同时升高，AST升高更明显提示肝细胞损伤严重；
恶化：黄疸加重胆红素明显升高，但转氨酶降低，即“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。
非病毒型肝炎：转氨酶活性可正常、轻、中、重度升高，且AST/ALT>1；
酒精性肝病：AST升高明显，ALT可正常，AST/ALT常>2，可伴GGT明显升高；
自身免疫性肝炎：血清转氨酶(AST、ALT)明显升高，同时γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。
(二)血清碱性磷酸酶(ALP)
碱性磷酸酶(ALP)：主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道和肾脏。
★妊娠3个月后：胎盘型ALP进入血液达正常的2~3倍；分娩后持续数周；
★周岁儿童及10岁后青春期：ALP水平高于成年人可达3倍；
★高脂饮食后：血清ALP水平短暂升高；
★骨骼疾病：ALP水平升高。
排除上述生理病理情况，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。
在肝细胞内ALP主要与肝细胞膜紧密结合而不易释放，ALP是胆汁瘀滞的酶学指标：
①因为胆汁流动不畅或发生胆汁瘀滞时，ALP逆流入血增加而使血ALP升高明显；
②胆汁排泄不畅毛细单管内压升高时，可诱发ALP产生增多。
血清碱性磷酸酶临床意义
血清ALP升高程度与肝胆疾病来源有一定相关性：
★显著升高(≥4倍ULN)：大约75%的长期胆汁淤积患者；
★轻度升高(≤3倍ULN)：对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血型心力衰竭；
★若血清ALP持续低值，则阻塞性黄疸的可能性小；
★若血清胆红素逐渐升高，而ALP不断下降提示病情恶化。
导致单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常病因很多，可见于：
①结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；
②PSC和PBC的早期；
③肝脏浸润疾病：如淀粉样变性，结节病，肝脓肿，肝结核，以及转移性肝癌；
④肝外疾病：如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚甲炎、胃溃疡；
⑤肝外肿瘤：骨肿瘤，肺、胃、头颈部和肾细胞癌，卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤
⑥药物：如苯妥英钠
参考范围
成人40~110 U/L
儿童<350 U/L(儿童参考值比成人高1~3倍)
(三)γ-谷氨酰转移酶(GGT)
γ-谷氨酰转移酶(GGT)：分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上，血清中的GGT主要来源于肝胆系统。
临床意义：
血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病，临床价值在于GGT有助于判断高ALP的组织来源，因为GGT活性在骨病时并不升高。肝脏中GGT主要分布在肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统；胚胎期和新生儿期肝细胞合成GGT能力强，如果正常人肝脏GGT合成量明显增高(出现“返祖现象”)，应考虑是否有肝脏恶性肿瘤的发生。
血清GGT增高临床最常见于：
★胆道阻塞性疾病：GGT升高幅度：恶性梗塞>良性阻塞，肝外阻塞>肝内阻塞，黄疸型阻塞>非黄疸型阻塞
★肝占位性病变
★急慢性病毒性肝炎
★肝硬化
★酗酒或酒精性肝病
★其他：巴比妥类、苯妥英钠，胰腺癌，急性心梗，慢阻肺，肾功能不全
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