【尊鏡團隊】缺血性结肠炎的内镜表现
2016/11/18 医学界消化频道

    

     缺血性结肠炎，一种被低估的疾病……

     来源：医学界消化频道(尊鏡團隊出品)

     作者：镜敬者 闵磊

     缺血性结肠炎顾名思义就是由于结肠血供减少所导致的结肠炎性病变，包括了局限性炎症、表浅损伤及全层坏死。主要分为可逆性结肠病变(上皮下或粘膜内出血)、一过性结肠炎、复发性或慢性结肠炎、结肠狭窄、结肠坏疽及暴发型弥漫性结肠炎等。

     缺血性结肠炎的发病率存在明显的低估，其中一个原因就是许多人为轻微或短暂肠道受损，症状不明显而不会就医；另外就是经常被误诊为其他疾病，尤其是误诊为炎症性肠病。缺血性结肠炎在大于 60 岁的老年人中非常常见，女性多发，是老年人最常见的肠道缺血性损伤，其主要危险因素包括高血压病、动脉粥样硬化、心功能不全、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、低白蛋白血症及服用引起便秘的药物。

     近年来缺血性结肠炎在年轻人群中越来越受到重视，其高危因素主要有服用雌激素、血管炎、过度运动、凝血性疾病、吸烟及高尿酸血症[1]。另外，肠易激综合征患者发生缺血性结肠炎比没有肠易激综合征者高 3.4 倍。来自冰岛的一项研究显示缺血性结肠炎占下消化道出血原因的 16%[2] 。

     缺血性结肠炎的主要症状为突发下腹痛、腹泻及便血，体征通常为与受累肠段一致的腹部轻中度压痛，临床表现并不具有特异性，容易同其他引起类似临床表现的疾病混淆，给诊断带来不小的挑战。由于实验室检查及影像学检查不具有特征性，结肠镜检查仍是目前最好的确诊手段。

     一项大型的回顾性研究显示任何一段结肠都可能受累，病变表现为节段性分布，其中左半结肠最容易受累及(32.6%)，远端结肠(24.6%)及右半结肠(25.2%)紧随其后，全结肠受累占 7.3%[3]。

     无论是就敏感性还是特异性来说，结肠镜都是当前诊断缺血性结肠炎最好的工具，它既可以直接观察受累肠段粘膜，也可进行活检证实诊断，甚至有些情况下还能明确发病原因。缺血性结肠炎在结肠镜下主要表现为受累肠段粘膜出现瘀点或瘀斑(图 1)、粘膜水肿(图 2)、粘膜出血(图 3)、出血性结节(图 4)、节段性红斑(图 5)、散在性糜烂(图 6)、纵行溃疡(图 7)等，病变常与正常粘膜界限清晰(图 8)。严重者会出现结肠袋消失(图 9)、粘膜青紫甚至肠坏疽(图 10)。随着病情进展，会出现肠管狭窄(图 11)，溃疡愈合后会形成瘢痕(图 12)。当然，除了发现坏疽即可确诊外，其余的镜下表现都不是缺血性结肠炎特有的表现，也可见于其他疾病。

     一旦怀疑缺血性结肠炎，结肠镜检查过程中要千万小心，手法轻柔，尽量少注气，如条件允许，最好能用二氧化碳替代空气注入，以免引起穿孔。

     缺血性结肠炎镜下变化较快，治疗后 1 至 2 周结肠镜下即可看到明显好转，借此也有助于同其他疾病鉴别。

     最后分享一个病例：

     男性，63 岁，腹痛腹泻 3 天，无明显血便。初次结肠镜检查见图22，病变呈节段性分布，升结肠粘膜青紫，弥漫性溃疡，伴多发结节样隆起，结肠袋消失，活检钳触之较硬如橡胶，活检质韧不出血，降结肠可见纵行溃疡，与正常粘膜界限清晰，考虑缺血性结肠炎，予以罂粟碱、丹红等扩管活血及补液治疗，症状迅速缓解，1 周后复查结肠镜见图 23，升结肠可见散在溃疡，部分溃疡互相融合，伴灰白色渗出，周围粘膜充血，可见粘膜内出血，结肠袋可见，病变之间可见类似正常粘膜，1 周前所见的青紫及结节样隆起消失。

    

     图1 瘀点、瘀斑；图2 高度水肿形成粘膜下水泡

    

     图3 粘膜出血、红斑及腔内出血；图4 粘膜内出血水肿形成结节

    

     图5 节段性红斑伴水肿；图6 散在性出血糜烂

    

     图7 纵行溃疡伴灰白色渗出；图8 病变部位与正常粘膜界限清晰

    

     图9 粘膜充血水肿伴出血，结肠袋消失；图10 粘膜青紫、坏疽

    

     图11 深溃疡、水肿及管腔狭窄；图12 溃疡愈合后形成瘢痕

    

     图13 溃疡、散在糜烂及腔内血凝块；图14 深大溃疡伴出血及血凝块

    

     图15 溃疡突然停止延伸，典型表现；图16 溃疡融合伴结节隆起及肠腔狭窄

    

     图17 粘膜下出血斑；图18 深溃疡容易被误诊为克罗恩病

    

     图19 环周性溃疡覆厚苔类似伪膜性肠炎；图20 升结肠水肿及粘膜内出血

    

     图 21 缺血性结肠炎活检组织显示溃疡伴纤维素渗出、血管充血、出血及急性炎症反应

    

     图 22 升结肠粘膜青紫，结肠袋消失，溃疡融合伴结节样隆起及粘膜坏疽，活检质韧不出血

    

     图 23 升结肠结肠袋出现，可见多发溃疡融合，周围粘膜充血，可见粘膜内出血点，间见类似正常粘膜

     参考文献

     1.Kimura T, Shinji A, Horiuchi A, et al. Clinical characteristics of young-onset ischemic colitis. Dig Dis Sci 2012; 57:1652-9.

     2.Hreinsson JP, Gumundsson S, Kalaitzakis E, Bj?rnsson ES. Lower gastrointestinal bleeding: incidence, etiology, and outcomes in a population-based setting. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25(1):37–43.

     3.Blaszka M, Brandt L. Patterns of involvement in 350 cases of biopsy-proven ischemic colitis. Am J Gastroenterol 2008; 103:s193.

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