临床药师谈质子泵抑制剂的应用
2016/11/25 医学界消化频道
在中国老年医学大会暨中华医学会第十三次全国老年医学学术大会，北京医院药学部主任胡欣由药师角色出发，解答了PPI的发展历史、5种常用PPI药物的特点异同、国内临床应用现状，以及如何更加安全、有效、经济、适宜地应用PPI四个普遍关心的临床问题，了解更多视频信息请前往医生站消化频道查看。
来源：医学界消化频道
整理：好大一只龙猫
关于PPIs
对于消化科医生而言，质子泵抑制剂(PPIs)比H2受体拮抗剂更受欢迎，奥美拉唑成为一个里程碑式开创药物。不仅如此，从药学角度说来，它是第一个获药物经济学验证临床价值的药物。奥美拉唑2005年前销售400亿美元，但为社会节省了850亿美元，使需要手术的胃溃疡病人减少了75%
PPIs适应证
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注意：我国PPIs制剂尤其是针剂的适应证，与FDA以及欧盟有很多不同，临床医生需警惕。
五种临床常用PPIs药物特点与异同
PPIs的抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间
1.抑酸强度：埃索美拉唑>雷贝拉唑>泮托拉唑>兰索拉唑和奥美拉唑；
2.起效时间：雷贝拉唑与酶的结合位点最多，因此雷贝拉唑为起效最快的PPI，可在5分钟内起到最大抑酸效果，兰索拉唑次之，奥美拉唑与泮托拉唑再次之；
3.抑酸持续时间：衡量抑酸持续时间的方法为检测服药后24小时内PH>4的时间百分比，研究结果显示，口服埃索美拉唑40 mg抑酸持续时间长于奥美拉唑40 mg、兰索拉唑30 mg及雷贝拉唑20 mg。
PPIs药动学比较
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PPIs药物相互作用比较
FDA发出三次警示，避免奥美拉唑/埃索美拉唑/与氯吡格雷联合使用，同时推荐泮托拉唑为氯吡格雷的合用PPIs。
EMA也发出警告称，应避免氯吡格雷与奥美拉唑/埃索美拉唑联合用药，建议将关于氯吡格雷与奥美拉唑间相互作用的研究添加到产品说明书中。
PPIs的不良反应
1.骨折：有多项研究显示，长期应用PPI、增加PPI剂量可增加骨折风险；
2.感染：PPI可增加感染风险，主要包括呼吸系统感染、自发性腹膜炎及艰难索状芽孢杆菌感染；
3.低镁血症：有研究显示，PPI的剂量不论高低，均可引起低镁血症，长期应用PPI的患者应定期监测血镁浓度；
4.缺铁性贫血和维生素B12缺乏；
5.胃底腺息肉：有研究显示，应用PPI达1年以上的患者，胃底腺息肉的发生风险是不用PPI患者的4倍，停用PPI后可退化、消失。
6.急性间质性肾炎；
7.骨骼肌与心肌不良反应：有研究显示，PPI与多发性肌炎等多种肌病有明确的因果关系。此外，有研究显示，泮托拉唑可抑制心肌细胞内钙信号和肌丝活性，从而抑制心肌收缩；
8.与氯吡格雷联用导致心血管事件风险。
胡欣教授强调，虽然有些不良反应非常的罕见，但是对于长期应用PPIs的患者，临床医生需要格外注意。
PPIs药物经济学比较
(由于药物价格的波动，可能不是非常准确)
如何更加合理的应用PPIs药物
PPI通过不可逆地结合并抑制氢—钾ATP酶泵以有效抑制胃酸分泌。胃壁细胞必须具有活性才能被PPI抑制，对于禁食患者或同时使用其他抗分泌药物(H2RA、抗胆碱能药、米索前列醇或生长抑素)的患者，PPI的作用很弱。胡欣教授认为，在进餐前30-60分钟服用PPI最有效。
FDA建议OTC-PPIs一次服用不超过14天，一年不要超过3次。
合理使用PPIs的黄金法则
1.PPIs为最强效的胃酸分泌抑制剂；
2.壁细胞兴奋泌酸最大效应在餐后，为此PPIs应在每天第一餐前给药，必要时第二次服用PPIs应在晚餐前给予；
3.一般起效较慢，一日一次给药，5日后最大抑酸约66%；
4.不能与H2RA、PGs或其他抗分泌要同用；
5.需要替代治疗时，PPIs与H2RA并非等效；
6.如需速效，可一日2次，给予2~3天即可；
7.关注氯吡格雷对PPIs作用的影响，主要是Omep/Esomep；
8.停用PPIs后，最大胃酸分泌量的恢复约需24h~48h。
PPI在特殊人群中的应用
1.肾功能不全：奥美拉唑、埃索美拉唑严重者慎用；兰索拉唑和雷贝拉唑无需调整；
2.肝功能不全：轻中度肝功能不全无需调整剂量，重度肝功能不全需调整剂量，如奥美拉唑及埃索美拉唑每日用量应<20 mg；
3.老年人：肾功能不全和轻中度肝功能不全的老年人药代动力学与年轻人相似，不需调整剂量；严重肝功能不全的老年人，其AUC为正常的2~3倍，PPI应相应减量；
4.儿童：奥美拉唑与兰索拉唑可应用于儿童，根据体重，一般奥美拉唑的用量为20 mg，兰索拉唑的用量为30 mg，而其他类的PPI尚无有关研究报道；
5.妊娠期及哺乳期妇女：根据药品说明说，各类妊娠药物的安全等级分别为奥美拉唑(C级)、兰索拉唑(B级)、泮托拉唑(B级)、雷贝拉唑(B级)及埃索美拉唑(C级)，应根据孕妇具体情况谨慎用药；因所有种类的PPI均可分泌入乳汁，哺乳期妇女应慎用PPI。
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