乙肝“小三阳”要不要用药治疗！
2016/12/1 医学界消化频道

    

     民间传说“小三阳”没有传染性，对人体没有危害，不需要治疗!对此，编者只能说：不要迷恋它，它真的只是传说!那么，如何诊断乙肝？怎样判断乙肝的传染性呢？又怎么判断抗病毒治疗的最佳时机？

     来源：医学界消化频道

     作者：绵阳市中医院规培医师 黄鑫

     乙肝诊断

     简单的说，乙肝就是机体感染了乙肝病毒，通过乙肝两对半检测可以知道是否感染了乙肝病毒，可以大致分为(详见图一)：

     1)过去曾经感染：表面抗原阴性；

     2)现正感染：表面抗原阳性；

     3)将来有没有可能感染：表面抗体阴性代表人体抵抗乙肝病毒能力较差，将来有可能感染，需要注射乙肝疫苗；

     表面抗体阳性，则抵抗力强，将来感染的可能性较小，但需要3-5年复查一次乙肝两对半，若抵抗力减弱，表面抗体变阴性，则需要注射乙肝疫苗。

    

     (图一)

     由于人们习惯了以大小三阳来区分乙肝，姑且用之。

     所谓小三阳：即1、4、5阳性。如图二：

    

     (图二)

     大三阳：即1、3、5阳性。如图三：

    

     (图三)

     乙肝传染性判断依据：

     从上述图二、三可以发现，大三阳e抗原(HBeAg)阳性，表示乙肝病毒(HBV)在复制，传染性强；而小三阳e抗原(HBeAg)阴性、e抗体(HBeAb)阳性，表示HBV被清除或抑制，传染性降低，但并不是没有传染性。

     临床上判断乙肝的传染性，以及决定是否用药治疗，同时还需完善乙肝病毒DNA检测(即HBV-DNA定量检测)，至关重要!此为乙肝病毒是否复制活跃的直接依据，比免疫学检查(即乙肝两对半检查)更灵敏。

     HBV-DNA正常值通常为小于1000拷贝/毫升，若超过正常值上限即1000拷贝/毫升，则表示患者正感染乙肝病毒，其含量越高，代表病毒复制愈活跃，传染性愈强，预后愈差。如图四：

    

     (图四)

     但每个医院用的试剂不同，参考值及单位可能不同，如下图：

    

     乙肝是否抗病毒治疗的判断与选择用药：

     大三阳患者也许会被医生告知并不需要抗病毒治疗，而有的小三阳患者却被告知必须要抗病毒治疗，这时患者及家属就困惑了，这是为什么呢？是不是这个医生水平有限呢？其实不然。

     所以，乙肝是否需要抗病毒治疗，并不取决于大、小三阳，而是主要依靠三大指标：e抗原、HBV-DNA定量、肝功能(尤其ALT)。同时结合患者年龄、基础疾病及预后判断抗病毒利弊。看懂图五、六、七，你将豁然开朗!

    

     (图五)

     如上图所示，可简单理解为“大三阳”：HBeAg阳性

     (1)当HBV-DNA定量>105拷贝/毫升即(20000IU/ml)，ALT升高2-5倍并持续3-6月或担心病情发展为肝功能失代偿(即发展为肝硬化、肝癌，肝功能急剧下降，出现消化不良、黄疸、出血、门腔侧支循环开放、脾大、腹水等表现)。则需抗病毒治疗。

     (2)结合患者年龄：HBeAg阳性，但HBV-DNA定量、ALT升高不达标，若年龄>40岁，则进行肝穿刺活检，若肝活检显示中度及以上炎症或纤维化，则治疗。

    

     (图六)

     如图六所示，即通常所说的“小三阳”：HBeAg阴性(-)

     (1)当HBV-DNA定量>10*4拷贝/毫升，ALT升高2倍以上并持续3-6月或担心病情发展，则抗病毒治疗。

     (2)结合患者年龄：HBeAg阴性(-)，但HBV-DNA定量、ALT升高不符合前一条情况，则需行肝活检，若活检显示中度及以上炎症，则抗病毒治疗。

    

     (图七)

     如图七所示，若乙肝已经发展为肝硬化患者，无论肝功能是否能代偿，无论大小三阳，只要HBV-DNA定量检测不在正常范围内，均需要抗病毒治疗，甚至行肝脏移植。

     抗病毒药物选择：

     目前抗病毒治疗包括针剂与口服药。

     一、针剂：

     1)作为首选治疗方案。

     2)一般建议无论有无疗效，均在持续、规律用6月-12月后停药。

     3)分类及不同：分为普通干扰素、聚乙二醇干扰素(进口)

     用法

     价格

     普通干扰素

     皮下注射，qod(隔天一次)

     较便宜(一百以内)

     聚乙二醇干扰素

     (进口)

     皮下注射，qw(一周一次)

     较贵(一千左右)

     4)不良反应：?初期可能有流感样症状(头昏痛、乏力、全身酸痛、发热等)；?骨髓抑制；?免疫抑制；④抑郁、自杀

     5)注意事项：用药前必需签署抗病毒治疗知情同意书，用药过程中需监测血常规、甲状腺功能、肝肾功、乙肝两对半。

     二、口服药物及对比选择

     1)口服抗病毒药物治疗，停药后易发生反弹，病毒复制比用药治疗前越活跃，最新指南建议用药1-2年后可据情况停药，实际临床工作中，不建议停药。

     2)可选用的药物：

     拉米夫定：若发生耐药，可加用阿德福韦酯，或直接更换为恩替卡韦。

     阿德福韦酯：有肾损害的不良反应，使用时应监测肾功能。

     恩替卡韦：目前推荐作为首选。

     替比夫定：为妊娠安全B类药，可用于妊娠患者。

     替诺卡韦：未上市。

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