为啥他们得胃食管反流要特殊对待？
2017/1/23 医学界消化频道
当有人因长期咽痛、咽部溃疡、声音嘶哑、慢性咳嗽、哮喘及反复发生的吸入性肺炎等就诊时，要留心了，看看患者是不是老年人，是的话要打个问号啦。
来源｜医学界消化频道
作者｜李光亚
一
老年人GERD症状藏的深
胃食管反流(GERD)的典型症状是反酸和烧心，这是大家熟知的，另外有一些非典型症状例如胸痛、上腹痛、恶心，以及食管外症状。有研究数据展示出，老年人的GERD典型症状相比中青年人更少，很多老年患者甚至无典型的反酸烧心症状，这主要与老年人食管感知酸的能力开始退化有关。而且老年人GERD时吞咽困难常常是良性的，不会影响食欲，所以体重不会明显减轻。
老年患者中食管外症状更常见，在口腔表现为牙侵蚀；在咽喉可以表现为咽炎/喉炎、嘶哑、球状感、咽喉痛、声带息肉、后部喉炎；在肺部可以表现为慢性咳嗽、哮喘、肺内异物吸入、肺纤维化；还会有睡眠异常的情况。
因此当遇到老年患者时，在问诊时要多留意是否有长期咽痛、咽部溃疡、声音嘶哑、慢性咳嗽、哮喘及反复发生的吸入性肺炎等食管外的GERD症状。如果主诉有吞咽困难、呕血或黑便、体质量减轻等症状时，要想到恶性肿瘤可能，此时胃镜检查非常重要，老年人食管癌发病率比中年人要高很多。
有些老年人的GERD会引起的胸痛表现，要与心绞痛进行鉴别，以防误诊。
二
老年人治疗的特殊性，4个要点
GERD属于慢性疾病，复发率高，并发症也很常见。对老年人尤其要注意长期足量治疗的重要性，要比中青年患者治疗时间长。因为老年患者伴随疾病多，在评估时也要与中青年患者有所区别。
要点一：药物选择
GERD治疗的四种药物包括抑酸药物、促胃肠动力药、胃粘膜保护药和减少食管下括约肌(LES)一过性松弛的药。其中抑酸治疗仍是治疗老年GERD的主要方法，还可以用促胃动力药和减少LES松弛的辅助治疗。
能将胃内PH值提高到4以上是改善症状和提高愈合率很关键的一步。无论国内或是国外指南，都将质子泵抑制剂(PPI)放置在推荐的最高位置，它的疗效远远超过H2受体阻滞剂(H2RA)。老年人胃泌酸量并未随年龄增加而减退，所以给药时无需年龄顾虑，能安全使用PPI。
要点二：维持时间要长
需要强调的是，老年GERD需要维持治疗，因GERD本身是慢性病，而老年人停药后复发以及出现食管狭窄等并发症的概率比中青年患者要高。按需治疗只能用于无食管黏膜损伤但有反流症状的非反流性食管炎(RE)患者。维持治疗推荐PPI为好，可视患者经济状况选择H2RA。但PPI疗效和安全性优于后者，这个要与患者明确。
要点三：剂量个体化
在剂量上，PPI要个体化，这也很重要，因为老年人伴发疾病多。
对于肾功能不全和轻中度肝功能不全的患者，PPI剂量不需要调整。但对严重肝功能不全的患者，PPI是否要减量？这个还存在争议，总体上建议减量。
要点四：不良反应特殊
尽管PPI安全性很好，但一些不良反应要引起大家注意。2013年美国胃食管反流病诊治指南就提到，PPI治疗是难辨梭状芽孢杆菌的危险因素，在易感患者中要引起注意。老年人就是这个菌的最大的易感群。同样这个指南还提到，短期使用PPI患者中，社区获得性肺炎风险增加，但长期使用PPI患者，该风险不增加。这一点是反转了我们的惯常思路，应该是长期使用不良事件的风险增加才对呀，从现有证据来看，短期使用反而增加风险。这一点也支持我们在老年患者推荐长期维持治疗。
药物相互作用风险是选择PPI的重要考虑因素。临床上使用的大概有5种，这几种的临床疗效实际无太大差异，尤其长期使用后，此时药物相互作用的风险成为处方PPI要考虑的重要因素，尤其对有多重基础疾病的老年人。老年人最好优先使用与其他常用药物相互作用少的，如雷贝拉唑、泮托拉唑。
三
生活方式干预难度较大
指南在体重上强调的很多，能减轻体重最好，但真正做到是很困难的。不可能告诉患者不能多吃或不能吃肉，我们还得要关注老年人营养，要多方平衡，更重要的是要增加活动。
可以推荐的一些方式例如抬高床头，这个实现起来可能也困难。睡前2-3小时避免进食可以实现。
选择摄入食物的种类虽然指南也有提到，但证据级别比较低，饮食依然根据患者自身体验给出建议，减少咖啡、酒精、酸或辛辣食物等。食物上可以给出指导，但也不需特别多限制。
四
内镜治疗谨慎点
内镜治疗越来越多，有报道说可以通过内镜下射频、缝合达到正常的解剖结构减少反流，还有通过外科或腹腔镜做胃底折叠术来增加LES压力防止酸反流。但在老年人，仍然要保持谨慎态度。
老年人GERD患者普遍存在抑郁、焦虑，情绪的不良程度与胃食管反流症状的严重程度相关，所以可以在药物基础上，通过心理干预减轻患者心理障碍，两者联合缓解主观临床症状。
注：本文整理自北京医院消化内科许乐主任医师的会议讲座。
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