临床诊断的技巧和策略
2017/4/26 医学界消化频道

    

     无诊断又何谈治疗呢？

     作者丨刘声 刘青云(山西省中西医结合医院)

     来源丨中华医学信息导报(ID：xinxidaobao)

     临床诊断的基础

     诊断是治疗的前提。完成一例患者的临床诊断，一般需要具备5个方面的条件：医学基础与专业知识、临床经验、思辨能力、责任心、循证原则与治学态度。

     1.医学基础知识：包括组织、解剖、生理、病理、诊断及药理知识，尤其是本专业的临床基础知识，如症状、病因、体征及各种疾病的特征和鉴别等。

     2.临床经验：其在临床诊断中起决定性作用。书本知识是先人临床经验的总结，但也需要我们在临床实践中不断检验、修改、提高与完善。有时我们发现书本知识与自己的认识有所出入，这可能是因为：(1)时代在发展，科学在进步，书本知识有可能已落后于临床实践。(2)书本知识与临床实际不符，可能是因为我们遇到的病例较少，随着临床经验的积累，书本知识的科学性会得到进一步验证。比如，笔者以前诊断过几例直肠癌，患者多以近期大便习惯改变为首发症状。笔者个人的经验是，大便习惯改变是直肠癌的早期信号和典型症状，而专著和期刊文献均报道直肠癌以直肠出血为常见症状。随后，笔者在临床中不断验证，最终证实了文献报道的正确性：早期直肠癌常以少量出血、血色暗红为首见症状，低位直肠或肛管部癌常有进行性疼痛，持续加重不缓解，伴有大便不通或变细的症状。因此，医生要有足够的耐心去学习理论基础，逐渐掌握诊疗原则，不断积累临床经验和数据资料，以丰富自己的临床经验。

     3.思辨能力：这是医生对临床资料进行收集、分析、鉴别及综合的一种思维能力。在科学技术迅猛发展的今天，医生更多的是依靠仪器的检查，而忽略了临床诊断基本功的培养。其实，一名合格的专科医生，犹如一台先进的诊断仪，依靠望、触、叩、听，就可以多层次、多侧面、多角度、多态势、全方位地了解和观察疾病。比如，便血基本可分3种情况：便时带血，点滴或喷射；血便相混；肛门出血。临床医生根据这3种表现就可以作出不同的诊断，即使不用仪器也能大致判断疾病的性质、轻重及预后。所以，有了正确的思路才能作出正确的判断。做好临床诊断必须具备一定的理论知识和专业技能，而不能一味地依靠仪器检查而放弃思考和思辨。

     4.责任心：如何评判是不是一名好医生？关键要看其对患者有无责任心和同情心，有无把患者的利益放在首位。责任心是一切临床工作的根本动力，也是我们前进的目标和方向。然而，责任心的培养不是一朝一夕的事，医生要勇于主动挑重担，时间久了就会形成习惯。

     5.循证原则与治学态度：在临床实践中要有实事求是的科学态度，遵守循证医学原则。不能在疾病诊断中夸张或隐瞒病情。对医生来说，“已知”与“未知”必须心知肚明，这种严谨的态度，不仅有利于对疾病的判断推理，也有利于医师诊断能力及水平地不断提高。

     临床诊断的技巧

     1.诊断到位：一位专业素质很高的医生，必然有强烈的诊断到位的意识，而不是简单地依赖他人或权威的诊断。只有不断地诊断到位，才能逐渐培养敏锐的思辨能力。对于患者而言，最正确的诊断(包括组合诊断)应该只有一个。诊断到位对于积累临床诊疗经验非常重要。笔者对自己的要求是诊断到疾病的类型、分期、证候及特征。比如，曾有一位30多岁的男性患者，被某医院诊断为直肠癌，然后求助笔者进一步明确诊断。笔者详细询问病情后给患者做了检查，结果发现只是肛裂，而不是直肠癌。这里就充分体现了诊断到位的重要性。

     2.诊疗一体化：诊断和治疗是相互依存的，诊断是治疗的前提，治疗是诊断的验证。诊断就是对患者疾病发展、演变及转归的综合判断。尽管现在诊断技术已非常先进，但仍离不开临床医生的大脑思维，同样是一种病，不同的患者具有不同的特点及过程，所以对每个患者进行治疗前，必须确立一项具体的诊断。比如，患者术中或术后出血，必须确定是动脉出血、静脉出血还是毛细血管出血，以便区别处理。所以，诊断技术的发展要驱动治疗水平的提高，诊疗一体化才是临床医疗价值的真正体现。

     3.不放过任何蛛丝马迹：在临床工作中要注意一些疾病的早期信号，但是帮我们作出正确诊断的不一定是主症，有时反而是那些不起眼的蛛丝马迹。笔者曾经接诊了1位60多岁的男性患者，被其他医院诊断为痔疮，详细询问病情后经检查确诊为早期高位直肠癌，后经手术存活至今。这类患者的症状并不典型，肿瘤位置较高，指诊时并未触到肿瘤，但指套上染有一滴黑血，就是这一滴黑血，让笔者及时发现了肿瘤。这一宝贵的蛛丝马迹，让笔者在工作中早期发现了数以百计的大肠癌患者，可谓受益匪浅。

     4.亲自检查和诊断：在患者就诊过程中，临床医师必须事必躬亲，不能简单依赖别人的诊断，也不能迷信权威的意见，而是要亲自看影像检查和化验单，亲自进行专科检查，不能人云亦云。

     5.诊断创新：在诊治患者时，要掌握患者病情的特征。对每个患者不同阶段的诊断，都需要在接诊现场进行全面、系统的认识。这种新的认识是医生前进道路上的路标，可以使我们在诊断上独出心裁、力求创新。比如，肛裂的发病多由于大便干燥和便秘引起，但笔者在临床上遇到1例因腹泻和感染引起肛裂的患者，笔者便首次提出了腹泻型肛裂的诊断。另外，医生也要不断学习新知识、新理论，如肠螨病是艾滋病患者的肛肠表现，这也是一种创新诊断。

     临床诊断的策略

     1.症状和病情不一定正相关：患者的症状和病情的严重程度并不一定成正比。比如肛周脓肿、嵌顿痔发病很急，疼痛剧烈，但病情并不危重。这时不妨把病情说得重一点，以达到让患者配合治疗的目的。治病讲究策略，但也要讲究原则。

     2.抓住主要矛盾，切中问题要害：在临床实践中，无论中医还是西医，无论常见疾病还是急危重症，都要及时抓住疾病的当前主要矛盾，切中问题的要害，以探索疾病规律和掌握诊疗原理。这样才能准确、及时地作出诊断和处理措施，救患者于危难之中，而不是坐以待毙、袖手旁观。

     3.介绍诊疗水平的客观性和策略性：临床常常遇到住院患者或家属刨根问底：你们有多大把握治疗好？有什么后遗症、并发症？费用多少？首先，医生要为患者做出基本明确的诊断和术式选择。对于可疑病例，可先讲清几种可能性并提示治疗对策。介绍治疗方案时，应强调一般情况下如何治疗，但特殊情况下会有哪些风险。尤其在手术前，要客观地介绍手术风险，术后疗效的预测也要婉转、客观，既不能增加患者的心理负担，也要让患者和家属有思想准备。

     4.临床决策依据和诊疗服务艺术：在临床实践中，医生服务的策略就是：患者需要时第一时间到达床旁进行详细诊查，重视发现问题并及时解决问题。服务的艺术，体现在临床工作中的事无巨细，要“以有事之心处无事，无事之心处有事；以做小事之心做大事，以做大事之心做小事”为原则。另一方面，别人把你当“将军”时，你要像“士兵”那样亲历亲为，以身作则；而他人把你当“士兵”时，你又要像“将军”那样，运筹帷幄，敢于担责，决胜千里。

     小结总之，诊断是临床工作的起始，也是理论与实践之间的桥梁，是患者对医生的第一印象，也是患者决定接受治疗的前提。正如希腊医学鼻祖希波克拉底所言：“医生临床三大法宝：语言、药物和手术刀。”临床医生，尤其是外科医生，要充分运用医学知识、诊疗技术，为患者“看清病，看好病”，而不是“一刀切”。诊断技能的培养和提高，需要花很长的时间去努力。青年医师要多学多练，扎实打好基本功，勇闯临床诊断这一关，努力成为一名好医生。

    

    

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