胃镜初学者的第二个迷宫——消化道重建术后
2017/5/31 医学界消化频道

    

     先回顾一下胃镜初学者的第一个迷宫(点击查看)。

     作者丨安康市中医医院内镜科 王磊

     来源丨医学界消化频道

     现代外科手术方式多种多样，各种胃肠外科手术后的患者需要复查胃镜，内镜进入后遵循“寻腔而进”的原则，相对安全，但往往也会让我们这些做胃镜的医生迷茫，进去后那么多孔，这也能进去，那也能进去，有些进去后是盲端，有些甚至进去后能绕出来，手术怎么做的？我们到达的是什么地方？

     那么我们就一起来复习下各种各样的胃肠道重建术怎么回事吧，这样我们就能有目标的寻查，对于一些需要治疗的病例，找到你所需要的目标，会节省很多时间。

     先从最常见的Billroth I、II术式说起吧。

     一、Billroth I式吻合

     是将胃的残端直接与十二指肠残端吻合，这种重建方式维持了食物经过十二指肠的正常通路，比较接近正常的生理状态。

    

     图1 胃窦和幽门被切除，残胃的大弯侧与十二指肠吻合，小弯侧缝合封闭。

     内镜下见吻合口和一个通道通向肛侧，没有盲端。

    

    

    

     图2 A.小弯侧缝合封闭B.大弯侧吻合口可见肛侧的十二指肠C.有些吻合口较大，呈开放状态

     二、Billroth II式吻合

     这种吻合包括胃窦切除和胃空肠吻合两个步骤。胃空肠吻合是端侧形式，残胃断端与空肠侧面吻合，空肠被分成输入襻和输出襻，输入襻通向小肠近侧端，止于十二指肠残端；与胃相连的输出襻则维持肠道的连续性。包括各种变种：1.输入襻与胃小弯相连为逆向蠕动法，2.输入襻与胃大弯相连为顺向蠕动法，3.结肠后吻合，4.结肠前吻合。

    

     逆向蠕动

    

     图3 顺向蠕动

    

     结肠后吻合

    

     图4 结肠前吻合

     这种吻合方式，胃镜进入腔内于吻合口可见2个通道，其中一个通道通向盲端，一个通道可持续插入。

    

     吻合口

    

     吻合口内侧

    

     输入、输出襻

    

     图5 输入襻盲端

     三、Billroth II + Braun式吻合

     与传统的Billroth II术一样吻合口见2个通道，一个通向盲端，一个通向肛侧，但每一个通道深入后均可在侧壁上见一个开口，即输入襻和输出襻侧侧吻合，就像前面说的，甚至有时候可以从这里绕一圈回来。

    

     图6 Billroth IIBraun吻合

    

     BII吻合口

    

     吻合口内各襻入口

    

     图7 远端侧侧吻合口

     四、Roux-en-Y重建

     按Roux-en-Y方式重建也有多种方式，典型的如下：

     1.类似Billroth II但在胃空肠的端侧吻合口下方，是一个很短的盲端和一个输出襻，输出襻再向肛侧约40cm处又有一个空肠-空肠吻合口，在这里有两种方式，可能看到2个腔为两段空肠端侧吻合或3个腔为两段空肠侧侧吻合，如果是侧侧吻合，则3个腔中应有一个是短的盲端。

    

     典型的Roux-en-Y吻合

    

     图8 端侧吻合与侧侧吻合区别

     2.全胃切除Roux-en-Y食管空肠吻合术

     术中行食管空肠端侧吻合，吻合口见2个通道，一个是盲端，另外一个是Roux襻，其下方不远处是一个侧侧或端侧空肠与空肠吻合。

    

     全胃切除Roux-en-Y食管空肠吻合

    

     图9 食管与空肠吻合口见2个腔

     3.胆道手术相关的Roux-en-Y吻合

     胆管空肠的吻合形式有不离断胆管的侧侧吻合和离断胆管后吻合2种，无论哪种，幽门、十二指肠球部存在，常规进入十二指肠远端后可见Roux-en-Y吻合口。

    

    

     图10 A.未横断胆管的肝管空肠吻合 B.横断胆管的肝管空肠吻合

     五、不切除器官的上消化道分流术

     胃空肠吻合术，有时伴有Braun吻合，胃空肠吻合襻通常位于胃的下垂部位，但也可能在胃大弯侧前壁或后壁。大多数吻合口比较大但有时也可见到很小的吻合口，越过吻合口可见2个空肠开口，有时在一个空肠开口的远侧还会发现一个吻合口，即Braun吻合，如果内镜通过Braun吻合口，有50%的可能性通过另一个肠襻回到胃内。

    

    

     图11 A.前壁吻合 B.后壁吻合，输入输出襻间Braun吻合

     六、胰腺切除术

     1.常规Whipple手术(胰十二指肠切除术)

    

     图12 经典Whipple术后，当内镜到达胃体时，至少可见2个小肠开口，吻合口一侧通往输入襻，先连接胆管而后连接胰管，吻合口另一侧通往输出襻，约90%的输入襻位于10点钟方向。

     2.保留幽门的Whipple术式

    

     图13 内镜下可看到胃和幽门是正常的，通过幽门后立刻就能见到2个空肠腔，分别为输入和输出襻。

     另外有些近年来流行的各种减肥手术，包括：空肠回肠旁路术、胆胰转流和十二指肠移位、各种胃限制性手术等等，均由上述基本的吻合术变化而来，内镜医生应把握“手法轻柔、避免结襻、寻腔而进”的原则，必要时在X线监视下进行，避免穿孔的发生。

     通过以上各种手术方式的复习，希望我们内镜医生能够明确“路在何方”，安全的走出“迷宫”。

     参考文献

     [1] 郭学刚，吴开春.内镜逆行胰胆管造影第2版.北京：人民军医出版社，2015:295-315.

     [2] 刘正新，周正飞.奈特消化系统疾病彩色图谱.北京：人民卫生出版社，2008:204-206.

     [3] 许国铭，李兆申.上消化道内镜学.上海：上海科学技术出版社，2003：377-382.

    

    

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