国际炎症性肠病研究协会关于克罗恩病临床研究中内镜评分系统的技术评估
2017/7/20 医学界消化频道
好的评分系统必须具备“可靠性、可验证性、应答性”的特点，但目前这些评分系统各有其优缺点。
翻译丨中南大学湘雅三医院消化内科 李静泊
述评丨中南大学湘雅三医院消化内科 田力
中南大学湘雅三医院消化内科 王晓艳
来源｜医学界消化频道(CCCF—IBD学习驿站出品)
IOIBD technical review on endoscopic indices forCrohn’s disease clinical trials
L Vuitton, P Marteau, W J Sandborn, B G Levesque, B Feagan, S Vermeire, S Danese, G D’Haens, M Lowenberg, R Khanna, G Fiorino, S Travis, J Y Mary, L Peyrin-Biroulet
摘要
背景克罗恩病(CD)是一种慢性致残性且进行性加重的炎症性肠病。只有通过症状出现前的治疗干预以及密切地监控炎症的客观表现，如肠道粘膜的病变，才有可能达到疾病的缓解。内镜评估是目前通用的评价肠道粘膜病变的金标准，同时已成为临床试验的主要治疗终点。多种内镜评价指数被运用于评价疾病的活动性；一些未经验证的、随意的定义正被运用于临床试验中，用于定义CD的内镜有效以及内镜缓解。
方法 通过国际炎症性肠病研究协会(IOIBD)的规范指南，我们首先阅读了这些文献当中可能涉及内镜评分系统的各个技术方面。接着，为了达到临床试验中对于内镜定义为缓解和有效的共识，我们邀请了IBD领域的14名专家学者，进行了基于Delphi法的2轮投票工作。
结果 在投票的最后，克罗恩病简化内镜评分(SES-CD)或克罗恩病内镜严重程度指数中的评分减少>50%排名第一，以此定义为克罗恩病内镜下有效。同时将SES-CD 0-2定义为克罗恩病内镜下缓解。所有的专家一致同意将Rutgeerts评分i0-i1作为术后内镜下缓解的定义。
ABSTRACT：
Background Crohn’s disease (CD) is a chronic disabling and progressive IBD. Only strategies looking beyond symptoms and based on tight monitoring of objective signs of inflammation such as mucosal lesions may have the potential for disease modification. Endoscopic evaluation is currently the gold standard to assess mucosal lesions and has become a major therapeutic endpoint in clinical trials. Several endoscopic indices have been proposed to evaluate disease activity; unvalidated and arbitrary definitions have been used in clinical trials for defining endoscopic response and endoscopic remission in CD.
Methods In these recommendations from the International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Disease, we first reviewed all technical aspects of available endoscopic scoring systems in the literature. Second, in order to achieve consensus on endoscopic definitions of remission and response in trials, a tworound vote based on a Delphi method was performed among 14 specialists in the field of IBDs.
Results At the end of the voting process, the investigators ranked first a >50% decrease in Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease (SES-CD) or Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity for the definition of endoscopic response, and an SES-CD 0–2 for the definition of endoscopic remission in CD. All experts agreed on a Rutgeerts’ score i0–i1 for the definition of endoscopic remission after surgery.
文献来源：Gut 2016;65:1447–1455
评述：
愈来愈多的证据表明克罗恩病患者达到粘膜愈合时，可通过减少手术的风险以及住院率，进一步可改变IBD疾病的自然进程。随着IBD药物治疗的进展，肠道粘膜愈合的治疗目标已成为现实，因此内镜评价指数被越来越多的运用于临床实践以及临床试验中。当下存在着不同的评分系统用来评价克罗恩病内镜下活动性，但至今没有一项评分系统可以全面的对疾病性质进行分析评价。其中即包括了克罗恩病内镜严重程度指数(CDEIS)、克罗恩病简化内镜评分(SES-CD)及Rutgeerts评分。好的评分系统必须具备“可靠性、可验证性、应答性”的特点，但目前这些评分系统各有其优缺点。
CDEIS是20世纪80年代由法国Etudes炎症性肠病治疗组(GETAID)提出，它将肠道检查分为五个部分：直肠、乙状结肠、左半结肠、横结肠、右半结肠和回肠；重点描述九大病变：假息肉、溃疡愈合、明显红斑、明显的粘膜肿胀、阿弗他溃疡、浅溃疡、深溃疡、溃疡性狭窄及非溃疡性狭窄。CDEIS的主要优点是可验证性，研究表明CDEIS与全球内镜病变严重程度评分(GELS)评分具有高度一致性。其缺点则表现为缺乏实践性，尤其是对于这个系统不熟悉的内镜操作者。正如作者所说，CDEIS评分要求精确以及特殊的数据记录，这就意味着需要进行操作者前期的培训。同时，对于熟悉CDEIS的专家们经过讨论后认为，当仅包括五部分肠道的其中一部分，尤其是回肠，该评分系统或许低估疾病的严重性。因此，目前CDEIS是否能够最准确地定义内镜下缓解仍然无法确定。
SES-CD是2002-2003年为了简化CDEIS而提出的新评分系统，SES-CD内镜重点观察四个部分：溃疡、溃疡病变累及肠段、其他病变累及肠段、狭窄。研究证实SES-CD与CDEIS具有高度的一致性，同时通过内镜比对数据，SES-CD再一次展示其高度的可重复性。然而，SES-CD评分连续变量中的截点以及各自分值具体到分散的评分项目中均是由专家所决定的。并且，除了溃疡的表面，两个评分系统对于溃疡的描述是不同的，SES-CD着重于溃疡的大小，CDEIS着重于溃疡的深度。另外，SES-CD就正如其定义那样，并没有考虑查探节段数目。该评分系统假设对于没有探查到的肠道节段，例如一处不可通过的狭窄，则被认为是不存在病变的。确实，缺乏与愈后或者内镜下愈合相关联的评分阈值是CDEIS以及SES-CD共同存在的不足。
Rutgeerts评分是目前仅有的术后评分系统，研究表明克罗恩病术后复发常发生于末端回肠及吻合口，通过第一次回结肠镜对回肠处病灶分为：i0、i1、i2、i3、i4。Rutgeerts评分现被广泛运用于临床试验以及临床工作实践中，该评分系统具有良好的愈后评估价值，因此获得了专家们的认可，导致如今并没有建立新的评分指数用于临床试验中对术后的内镜结果进行评价。该评分系统的不足是缺乏验证性，并且当患者术后吻合口无法通过时，其评分则存在着局限性。
最终，通过查阅相关技术方面的评分系统，经过Delph投票，IOIBD专家们一致同意将SES-CD或CDEIS评分减少>50% 定义为于为内镜下有效，SES-CD 0-2分定义为内镜下缓解，对于术后的内镜下缓解则以Rutgeerts评分i0-i1作为其定义。这些定义以及指南希望能为未来的CD临床试验提供更为客观的评价。
参考文献：
1. Peyrin-Biroulet L, Ferrante M, Magro F, et al. Results from the 2nd Scientific
Workshop of the ECCO. I: impact of mucosal healing on the course of inflammatory
bowel disease. J Crohns Colitis 2011;5:477–83.
2. Neurath MF, Travis SPL. Mucosal healing in inflammatory bowel diseases:
a systematic review. Gut 2012;61:1619–35.
3. Mary JY, Modigliani R. Development and validation of an endoscopic index of the severity for Crohn’s disease: a prospective multicentre study. Groupe d’Etudes
Thérapeutiques des Affections Inflammatoires du Tube Digestif (GETAID). Gut 1989;30:983–9.
4. No authors listed]. Reproducibility of colonoscopic findings in Crohn’s disease: a prospective multicenter study of interobserver variation. Groupe d’Etudes
Therapeutiques des Affections Inflammatoires du Tube Digestif (GETAID). Dig Dis Sci 1987;32:1370–9.
5. Khanna R, Zou G, D’Haens G, et al. Reliability among central readers in the
evaluation of endoscopic findings from patients with Crohn’s disease. Gut 2016;65:
1119–25.
(本文仅做学术交流用途)
(校对及编辑：夏璐)
译者介绍
李静泊，临床医学博士，中南大学湘雅三医院消化内科医师，2016年毕业于中南大学湘雅医学院临床八年制专业，2014-2016年曾前往美国南加州大学交流学习2年，发表SCI论文4篇
王晓艳，中南大学湘雅三医院消化内科主任、教授、博士生导师。现任中华医学会消化病学会青年委员会委员、中华医学会消化内镜学分会小肠镜及胶囊内镜学组及超声内镜学组委员、中华医学会炎症性肠病协作组成员、中国医师协会消化医师委员会及整合医学消化委员会委员、中国医师协会胰腺病学专业委员会委员、中国医师协会胰腺病学专业委员会胰腺癌学组委员、湖南省医学会消化病学专业委员会副主任委员、湖南省“炎症与肿瘤”重点实验室副主任。主持国家自然科学基金4项，发表SCI论文近30篇。
田力，医学博士，中南大学湘雅三医院消化内科主治医师，2007年毕业于中南大学湘雅医学院临床医学七年制。全国高等医学教育学会诊断学分会青年委员，北京医学奖励基金会IBD专家委员会委员兼秘书，湖南省医学会消化内镜学专业委员会超声内镜学组委员兼秘书,湖南省IBD医师联盟核心成员兼秘书。主持2项湖南省自然科学基金及湖南省教改课题，参与多项国家及省级科研项目，参编4本专著，发表国内外论文10余篇。
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