内镜下“荷包缝合”法治疗食管癌术后吻合口瘘初探
2017/8/1 医学界消化频道
“荷包缝合”法成功治疗一例术后吻合口瘘。
作者丨夏杰 宛新建
来源丨华亭论镜
外科手术是食管癌治疗的重要手段，而术后吻合口瘘是其常见的并发症，约占全部并发症的10%左右，死亡率在50%以上。吻合口瘘发生后，通常采取一般保守治疗方法，但往往病程较长、费用较高、预后较差，是临床面临的棘手问题。在探讨食管癌术后吻合口瘘新的治疗方法过程中，本中心应用内镜下“荷包缝合”法成功治疗一例该病患者，下文简述该患者的治疗经过。
患者，张某，男性，58岁。2017-01-20因“进行性吞咽困难一月余”于我科诊断为食管下段鳞状细胞癌，遂至胸外科行食管癌根治术，术中切除食管中下段及部分胃小弯，行管状胃与食管下端吻合。术后1周左右，患者出现反复发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，碘水造影检查提示并发吻合口瘘(见图1)，经禁食、抑酸、抗感染及营养支持等治疗后，病情未见明显好转。请我科会诊，我科对患者病情全面评估后，制定了内镜下“荷包缝合”的治疗方案，术中通过双钳道内镜将尼龙绳及金属夹送至瘘管外口处，应用金属夹将尼龙绳固定在吻合口瘘周边5-7 mm的正常粘膜上，最后通过缩小尼龙绳环，将病灶创面闭合(见图2)。术后数日内，患者呼吸道感染症状即显著改善，复查碘水造影未见瘘管表现。3月后再次就诊我科，患者无特殊不适，一般情况良好，复查胃镜提示吻合口瘘已闭合(见图3)。
图1 A：胃镜检查于距门齿33 cm处见溃疡性病变，病理提示鳞状细胞癌；B：术后碘水造影于纵膈内见团块状造影剂积聚，提示吻合口瘘；C：胃镜检查于距门齿25厘米吻合口处一瘘口。
图2 A：吻合口处见一瘘口；B、C为金属夹联合尼龙绳的“荷包缝合”法闭合瘘口。
图3 A：“荷包缝合”术后复查碘水造影吻合口处未见异常。B、C：“荷包缝合”术后3个月复查内镜见吻合口通畅，瘘口已闭合。
食管癌术后吻合口瘘的传统治疗手段可分为手术和保守治疗方法。手术治疗主要方法为开胸修补和吻合口切除后再行吻合术，但手术难度及创伤均较大，术后仍有发生瘘的可能，一般不作为首选方案。保守治疗方法主要为禁食、抗感染及营养支持等，但瘘口愈合率较低。相较于传统手术方法，内镜下治疗有其独特的优越性，具有创伤小、操作简便等优点，是值得研究的重要方向。
目前，内镜下用于食管癌术后吻合口瘘的治疗方法主要包括：金属夹夹闭、全覆膜支架置入及生物蛋白胶封堵等方法。经钳道金属夹的闭合力较弱，一般仅能闭合粘膜层而非全层消化道管壁，治疗效果欠佳。内镜外金属夹(OTSC)系统缝合力明显增大，但夹子脱落时间不确定，价格较昂贵，临床上应用仍较少。全覆膜支架置入术能够有效封堵瘘口，但存在发生支架移位、消化道出血及食管穿孔等严重并发症的可能，临床仍应谨慎使用。生物蛋白胶封堵仅限用于较小的吻合口瘘，临床治疗效果无确切证据。因此，目前临床上仍缺乏治疗吻合口瘘的理想方法。
2003年日本学者开创了金属夹联合尼龙绳的“荷包缝合”法，用于粘膜切除后创面的闭合，目前临床上也将其用于消化道穿孔、消化道出血等的治疗。“荷包缝合”法应用于食管癌术后吻合口瘘的治疗，目前仍鲜有报道，临床效果尚不清楚。从理论层面分析，“荷包缝合”技术有其独特优越性，相较于一般金属夹，能很好弥补其闭合力差的不足；相较于全覆膜支架置入，其不具有支架移位及局部刺激、压迫引发并发症等缺点，且能主动缝合瘘口；其费用较低，简便易行，是临床工作中的良好选择。本文中的病例显示“荷包缝合”法瘘口闭合效果牢靠，能有效改善病情，数月内观察未发现明显相关并发症。“荷包缝合”法治疗吻合口瘘为我们日后临床工作开拓了思路，其临床确切疗效需要进一步研究以明确。
作者介绍
夏杰，硕士研究生，师从宛新建教授，从事消化道早癌的临床研究工作。
宛新建 医学博士、主任医师、教授、博士生导师、消化科副主任(南部)、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中华消化内镜学会青年委员，全国ERCP学组委员，上海医学会食管及胃静脉曲张治疗委员会委员兼秘书，上海市内镜质控专家委员会委员，上海交通大学胰腺癌诊治中心副主任，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory大学医院及西北大学附属医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术600余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术(EMR、ESD、ESE等)、内镜下逆行胰胆管手术(ERCP)、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术(POEM)等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，均填补医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
http://weixin.100md.com
返回 医学界消化频道 返回首页 返回百拇医药