预防ERCP术后胰腺炎，看各大指南怎么说
2017/8/4 医学界消化频道
NSAID药物在预防ERCP术后胰腺炎中的应用。
作者丨云南省第一人民医院，陈徐佳
来源丨医学界消化频道
逆行性胰胆管造影术(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography ,ERCP)是目前临床诊治胆胰系统疾病的重要方法。但由于ERCP属于侵入性方法可导致一系列相关并发症，主要有ERCP术后急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)、消化道出血、穿孔、胆道感染等。
ERCP术后胰腺炎[1-2]是指ERCP术后有明显的腹痛等腹部症状、淀粉酶升高等胰腺炎表现，需要住院或延长住院治疗时间的现象，是ERCP术后最常见的并发症，发生率约为3.5% ，其中90% 为轻度或中度。内镜专家操作也难以避免ERCP术后出现胰腺炎。
因此，需要药物干预来降低这一并发症的发生率。 但有效预防 PEP的药物很少，我们决定在临床推荐使用某种药物时，除了药物的有效性还要考虑其他多方面的因素；尤其是获益多少[用需要治疗数(NNT)来表示]，RCT 研究公认安全、稳定的药物，使用简易性、可行性的药物以及药物的花费等问题需要着重考虑。
下面我们来看看国内外指南对NSAID药物在预防术后胰腺炎中的应用建议。
1.日本胃肠病内镜学会(JSGE)2017年预防术后胰腺炎(postoperative pancreatitis，PEP)临床实践指南[3]：
推荐50 /100 mg的吲哚美辛或者双氯芬酸塞肛可预防PEP，然而非甾体类抗炎药(non-steroidal anti inflammatory drugs ，NSAIDs)在人群中的最佳剂量尚待探索。 (一般推荐，中等质量)。
2.JSGE 2017年预防PEP临床实践指南[3]：
生长抑素预防PEP证据不足，12h的高剂量生长抑素弹丸式注射预防PEP仅限于临床研究阶段。(一般推荐，中等质量)。
3.JSGE2017年预防PEP临床实践指南[3]：
糖皮质激素预防PEP证据不足，目前不建议使用(一般推荐，高质量证据)。
4.2016年美国胃肠病内镜学会(ASGE)指南[4]：
建议高危人群予NSAIDs直肠给药可降低高危人群PEP的发生率和严重性。(中等质量) 。直肠给予吲哚美辛可以降低在PEP的风险和严重程度(低质量) 。
5、欧洲内镜学会(ESGE)2016年指南[5]：
荟萃分析表明，单用NSAIDs比预防性置入胰腺支架更能有效预防PEP(中等质量证据，强推荐)。
6.ESGE2016年指南：
除了非甾体抗炎药，强烈推荐十二指肠乳头球囊扩张术后预防性放置5-Fr 胰管支架预防PEP的发生(强推荐)。
7.日本急性胰腺炎治疗指南 (2015)[6]：
建议对无禁忌证的所有ERCP病人预防性应用NSAIDs， 直肠内给药可显著抑制PEP的发生(一般建议，高质量证据)。
8、我国内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎药物预防专家共识意见(2015 年，上海)推荐[7]：
对无消化道出血、心功能衰竭和肾功能衰竭等危险因素的PEP 高危患者，可考虑在 ERCP 术前或术后给予 NSAIDs纳肛， NSAIDs在我国人群中的最佳剂量尚待探索。对接受ERCP 诊治的患者，可在ERCP围手术期使用生长抑素预防 PEP，推荐剂量为250 μg ERCP 术前静脉推注+250 μg/h ERCP 术后静脉滴注 11 h。
9.2014年ESGE 推荐[8]：
在没有禁忌情况下所有患者在经 ERCP术前或后即刻常规直肠给予100mg双氯芬酸或吲哚美辛。 此外，对于 ERCP-PEP的高危人群，强烈推荐预防性放置5-Fr胰管支架(强烈推荐)。 在高危病例中如果使用 NSAIDs有禁忌、无法放置预防性胰管支架或放置失败，可以舌下含服 250 μg三硝酸甘油酯或弹丸式注射生长抑素。
由此可见，国内外指南均推荐运用NSAIDs预防PEP，那么NSAIDs在胰腺炎中的作用机制都有哪些？
1.ERCP术后胰腺炎的发病机制
目前仍未完全阐明，多种因素参与其中，
①机械刺激被认为是ERCP术后胰腺炎的主要发病机制之一:插管是ERCP的最重要的操作过程，困难插管会导致乳头括约肌水肿、痉挛，阻碍胰液的排出和引流。插管之后的乳头括约肌切开或困难插管的乳头括约肌预切开均会损伤胰管开口周围，无法避免也会阻碍胰液的引流和排出。部分胰管内的操作，如胰管腔内超声、导丝反复进入胰管以及胰管内造影剂的快速、高压充盈会损伤胰管上皮细胞甚至胰腺腺泡；
②感染因素比如内镜及附件的消毒要求；
③炎症反应:在机械和感染因素的作用下，胰管上皮细胞分泌大量的细胞因子及炎症介质，一步步放大炎症反应，进而导致ERCP-PEP。
2.NSAIDs在胰腺炎中的作用机制
目前NSAIDs是唯一被证明有效的预防ERCP术后胰腺炎的药物制剂。NSAIDs 是前列腺素、磷脂酶A2 及中性粒细胞、内皮细胞相互作用的抑制剂，这些细胞因子在急性胰腺炎病理机制中发挥着重要的作用。磷脂酶A2(phospholipase A2, PLA2)主要分布于细胞质膜和细胞器膜，通过调节一系列炎症前介质的释放，如前列腺素(prostaglandins, PG)、白介素( interleukin, IL)和血小板激活因子(platelet activating factor, PAF等，在诱发胰腺炎的炎症性瀑布反应中发挥重要作用。
目前国内外研究显示：NSAIDs 可能通过抑制PG的合成和阻断胰腺炎的炎症级联反应来预防PEP的发生，机制包括NSAIDs可能抑制患者血清PAF活性及中性粒细胞/内皮细胞的粘附，或是抑制了中性粒细胞活化，从而减轻PEP的炎症程度。综上所述，NSAIDs具有预防PEP的临床疗效[9-11]。
预防ERCP术后胰腺炎最关键的还是在于内镜医生，内镜医生必须把握严格的适应证，最大程度减少可做可不做的ERCP操作，才是根本措施。
参考文献：
1、Dumonceau JM, Andriulli A, Deviere J, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline:prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy 2010;42: 503-515.
2、Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1781一1788.
3、Japanese Society of Gastroenterology 2017 Clinical practice guideline for post-ERCP pancreatitis Recommendation NSAIDs .
4、Adverse events associated with ERCP ，ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE，2016 by the American Society for Gastrointestinal Endoscopy .
5、papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP2016: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline.
6、A review of JPN guidelines for the management of acute pancreatitis(2015)
7、我国内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎药物预防专家共识意见(2015 年，上海)推荐意见。
8、Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated June 2014.
9、Senol A, Saritas U, Demirkan H. Efficacy of intramuscular diclofenac and fluid replacement in prevention of post-ERCP pancreatitis. World J Gastroenterol. 2009;15(32):3999-4004.
10、Khoshbaten M, Khorram H, Madad L, et al. Role of diclofenac in reducing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(7 Pt 2):e1 l一6.
11、Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, et al. Cooperative for Outcomes Research in Endoscopy (USCORE). A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. N Engl J Med. 2012;366(15):1414-22.
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