腹腔结核：年轻医生容易忽视的经典疾病
2017/9/5 医学界消化肝病频道

    

     对肠梗阻的可能鉴别诊断，腹膜结核应始终牢记于心，尤其是结核病高发的国家。

     翻译丨浙江中医药大学附属第一医院消化科 张旭栋

     审校丨浙江中医药大学附属第一医院消化科范一宏

     来源｜医学界消化频道(CCCF—IBD学习驿站出品)

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     Abdominal tuberculosis: an old disease surprising young doctors

     摘要：结核病仍然是一个世界性的公共卫生问题。临床上，非典型的肺外表现可能会延迟疾病的诊断和治疗。以一个因肠梗阻就诊的女性患者为例。当时急诊术中诊断考虑卵巢癌伴腹膜转移。术后的组织病理学提示为一种伴有抗酸杆菌浸润的慢性肉芽肿炎性疾病。患者接受了抗结核治疗。

     目前，患者术后5个月，无不适主诉。腹腔结核是结核病最常见的肺外表现，临床表现多样。以急腹症为表现的病人需要进行急诊手术。临床上由于粘连和狭窄引起的肠梗阻并不少见。然而，腹腔结核患者中腹茧症仍是罕见的。在不能口服抗痨药物时，结核患者应进行替代的肠外抗痨方案。

     SUMMARY

     Tuberculosis remains a worldwide public health concern. Atypical extrapulmonary presentations may delay the diagnosis and treatment. We present the case of an adult woman admitted to the emergency department with bowel obstruction. The putative intraoperative diagnostic hypothesis was ovarian cancer with peritoneal dissemination. Histopathological analysis showed a chronic granulomatous inflammatory disease with acidfast bacilli. The patient was started on an alternative parenteral antituberculosis drug combination until oral feeding was available. Currently, 5 months after surgery, she is asymptomatic. Abdominal tuberculosis is the most frequent extrapulmonary site with a wide range of clinical presentations. Emergency laparotomy may be necessary in patients who present with acute abdomen. Bowel obstruction due to adhesions and strictures is not infrequent. However, tuberculous abdominal cocoon presentation as in our patient is rare. Treatment with parenteral alternative drug regimens for tuberculosis is mandatory until the oral route is available.

     文献来源: BMJ Case Rep 2016. doi:10.1136/bcr-2016-216057

     背景：结核是一种由结核杆菌引起的传染病。尽管目前有更好的诊断工具和有效的治疗方法，结核仍然是一个世界性的公共卫生问题， 在全球范围内共有约960万例结核患者，其中约有150万最终死亡。

     结核杆菌可以播散到任何器官中，引起各种不同的临床症状。结核病的肺外表现往往是最难诊断的，因为它容易与其他传染性和非传染性疾病相混淆。胸膜与腹膜结核是最常见的肺外表现，其中腹部约占总病例的3.5% 。

     本文报告一例因肠梗阻行急诊手术的腹部结核病人。这是一个罕见而复杂的案例，患者的临床表现及影像学资料并没有提示结核病的存在。通过这个案例，我们想再次强调结核病鉴别诊断的重要性。通过及时诊断治疗，腹腔结核病人的死亡率可以从60%下降至15%，一旦发生肠穿孔，死亡率可以增加至30%。其他的与死亡率相关的因素包括：多发性穿孔，症状出现与穿孔发生的时间间隔，伴随的基础疾病，手术延迟和使用糖皮质激素。

     病例介绍：患者为一名非洲裔葡萄牙籍37岁妇女，因无明显诱因下出现呕吐、腹胀伴腹部绞痛及肛门停止排便急诊入院，过去一月内有夜间盗汗及体重减轻10公斤。患者既往无相关病史及腹部手术，近期无外出旅行。入院时患者面色苍白憔悴，查体：腹部叩诊呈鼓音，听诊提示肠鸣音亢进，右下腹可触诊一质软肿块，胃肠减压后引出约500 ml液体。

     辅助检查：实验室检查提示出白细胞计数与C反应蛋白升高。腹部X线显示小肠气液平面(图1)。急诊腹部和盆腔CT提示：空肠回肠扩张，右半结肠穿孔，肠系膜上动脉位置存在内疝。另外，CT扫描显示右侧卵巢复合囊性肿块，大小约45毫米(图2)。

    

     图1 腹部X线

    

     图2 (a)紧急腹部CT扫描。肠系膜上动脉右正中位置(箭头)。(b)紧急盆腔CT扫描显示右侧卵巢复合体囊性肿块，45 mm(*)。

     鉴别诊断：该患者首先考虑的诊断是内疝伴肠梗阻，急诊剖腹探查手术也支持了这一推测。术中探查发现了腹腔内部肠道粘连，蠕动消失，胃及大网膜上散在分布白色小结节以及右髂窝处团块样改变。肠腔未发现明显缺血灶并进行了多个部位的活检。

     治疗：主要为胃肠减压，补液治疗以及完全肠外营养。术后组织病理学分析提示为腹腔慢性肉芽肿性炎症伴坏死以及巨噬细胞、抗酸杆菌浸润(图3)。进一步询问患者传染病史后，病人承认患有结核病。考虑到患者腹腔结核伴肠梗阻，需要进行营养和药物的双重治疗途径，又考虑常规药物使用局限性，于是采用了一种替代的抗结核药物组合：肌注异烟肼和静脉注射利福平、阿米卡星和左氧氟沙星，疗程为10天。待肠道功能恢复，方案转变为经典的一线口服抗结核治疗，异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，并补充维生素B6。治疗中没有不良事件发生。

    

     图3 (a)慢性肉芽肿性炎症坏死(H & E；×10)。(b)有抗酸杆菌的多核细胞(H & E；×40)。

     此外，胸部CT扫描提示左肺下叶伴支气管病灶和左侧胸腔积液(图4)。支气管镜检查及标本收集未检测出结核杆菌。

    

     图4 胸部CT

     结果和随访：经过12天的治疗，病人可以开始进食。在术后17天出院，并在门诊接受治疗并随访。目前，患者术后5个月，继续抗结核治疗，无不适临床主诉，体重已恢复。

     述 评：

     该病例报道了一名年轻女子因腹腔结核引起的肠梗阻诊治情况，该患者表现与其他急腹症类似，具有典型的临床症状以及影像学资料支持。然而，令人惊讶的是在急诊剖腹手术中，发现腹腔、盆腔内肠系膜与网膜上散在分布有多个白色的小结节，通常情况下，这是恶性肿瘤扩散的表现。

     此外，这个病人的CT也提示有一个卵巢囊性肿块。尽管妇科医生会诊后认为其是出血性良性囊肿的可能性最大，但根据患者的临床表现、影像学资料及术中探查所见，仍不能排除卵巢恶性肿瘤伴腹膜转移的可能诊断。

     腹腔结核是最常见的肺外结核，它往往会表现出多种多样的临床症状：可能表现为急性、亚急性或慢性疾病；或者表现为肠道穿孔、粘连、狭窄、腹水或腹膜炎。在20 - 40%的急腹症患者中，急诊剖腹手术可能是必要的。临床上由于粘连和狭窄造成肠梗阻还是时有发生的。然而，表现为腹茧症就十分罕见。

     在这个病人中，其实只需对腹腔活检标本进行组织病理学分析，就能够区分癌和炎性肉芽肿。除了夜间出汗外，患者的临床、影像学和术中所见都似乎提示为右侧卵巢癌伴腹腔转移，这意味着完全不同的治疗方法以及不良预后。

     因此，对肠梗阻的可能鉴别诊断，腹膜结核应始终牢记于心，尤其是结核病高发的国家。

     在之前的一些案例报告中已有对结核病专用的肠外药物治疗方案进行报道，但仍有一系列患者未得到妥善治疗，此外目前针对这个问题尚未有统一的方针指南。这种药物方案主要适用于那些肠道血流动力学不稳定、胃肠功能受损以及胃肠道术后肠道吸收功能改变的患者。然而如果缺乏诱导疗法可能会增加治疗失败的风险以及多药耐药性。

     目前临床上已有专门的肠外或口服、静脉两用的抗结核药物成功使用，世界卫生组织推荐药物如阿米卡星和卡那霉素、氟喹诺酮类药物、卷曲霉素、利奈唑胺、氨苄西林、美罗培南等。在静脉注射治疗时，药物更容易吸收，并在感染部位达到更高的血药浓度。

     这个病例带给我们年轻医生的主要启示有：

     1.永远应从常见的典型临床首先去做出诊断，谨记一些罕见的病因。

     2.多学科评估是疑难罕见病例的诊治成功的关键。外科医生、影像学家、病理学家和传染病内科医生之间的有效沟通交流，可以帮助快速确诊以及治疗。

     3.一个很好的临床原因来解释所有临床表现应该永远是首选。但是，在某些病人，病因往往是多个掺杂。

     (本文仅作为学术交流用途)

     整理及编辑：夏璐

     译者介绍

    

     张旭栋，浙江中医药大学2011级中医学(七年制)学生，目前硕士研究生在读，中共党员。以组员参加其他多项院校级课题均顺利结题。担任党支部宣传委员，班级团支书，积极参与班级建设。曾获学校优秀团干部，多次获学校二、三等奖学金。

    

     范一宏，浙江中医药大学附属第一医院消化科，主任医师，教授，硕士生导师，中华医学会消化病分会炎症性肠病学组组员、中华医学会消化病分会心身疾病学组组员，中华医学会浙江省分会消化病分会委员，中华医学会浙江省分会炎症性肠病学组副组长，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会炎症性肠病专家组委员，浙江省新世纪151第三层次人才，《世界华人消化杂志》编委。研究方向：炎症性肠病和功能性胃肠病基础和临床研究。主持国基金、省基金各一项，完成省基金一项、厅局级课题10余项。

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