同为腹水，命运迥异
2018/1/13 医学界消化肝病频道

     3个病例，8副图，带你读懂腹水……

     作者丨朱小三 戴益琛 陈章兴 厦门大学附属成功医院 消化内科

     来源丨医学界消化肝病频道

     腹水又称腹腔积液，指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多，临床工作中经常碰到腹水的患者。引起腹水的原因较多，如肝硬化、结核性腹膜炎、恶性肿瘤、胰源性腹水等。正因腹水病因的多样性，临床诊断难易程度不尽相同。简单的腹水病例往往原因很快被明确诊断，但有些病例有时绞尽脑汁都找不到形成腹水的确切病因。对患者而言，同为腹水，但有时命运迥异。今天我给大家带来三份病例，诊断难易程度不等，将诊疗思维和体会跟大家一起分享。

     图1 胃镜检查

    

     图2 腹部CT检查

    

     图3 肠镜检查

    

     图4 腹水脱落细胞学检查

     图5 胸部及腹部CT检查

     图6 胃镜、肠镜检查

    

     图7 胸部CT及腹部彩超检查

     图8 复查胃镜检查

     例2为青年男性患者，我第一次见到患者时心中就为他捏了一把汗，瘦瘦的，肚子大的跟足月产妇似的。该患者腹水伴体重下降，头脑里马上出现两个诊断：肿瘤和结核，尤其现在的恶性肿瘤呈年轻化。是肿瘤还是结核导致该患者腹水要看患者是不是走运了，因为这两个诊断的预后截然相反，一个是致死性的，另一个是治愈性的。

     既然这个患者经了我的手，我争取尽快给他一个明确诊断，而非可能是结核。毫无疑问，本例临床分析的切入点依然是腹水。分析思路类似例1，先分析常见病。肝硬化腹水首先排除：患者无肝炎病史，肝炎病毒学指标阴性，腹部CT未见肝叶比例失调、肝脏表面形态光滑、无脾脏增大，因此不考虑肝硬化腹水。

     但如果稍加留心会容易发现生化全套腺苷脱氨酶(ADA)较高，戴益琛主任每次查房时嘱我们年轻医生所有腹水穿刺生化检查均需要查腹水ADA，就好比腹痛的患者最好都要查下血清淀粉酶一样，该例患者腹水ADA亦较高。诊断就倾向于结核感染，于是检查结核斑点试验，结果回报阳性：ESAT-6 (抗原A ) 11×10^5 PMNCS、CFP-10 (抗原B) 20×10^5 PMNCS，为进一步证实结核菌感染存在，遂立即行PPD试验，24小时后PPD试验处可见一硬结，大小16 mm。

     基本该患者诊断结核感染，那到底是肺结核还是结核性腹膜炎，我们还需要进一步了解。肺部CT提示右侧胸腔大量积液，右肺中下叶局限性膨胀不全，右侧不能排除有无结核病灶，大量胸水可干扰观察，一般建议胸腔穿刺后复查肺部CT或胸片；如果不是肺结核，结核性腹膜炎会导致这样大量胸水吗？答案是肯定的，结核性腹膜炎导致腹腔大量积液很好理解，但腹腔大量腹腔积液也可以导致胸水。

     查阅文献发现有以下几点原因：1)膈裂孔单向活瓣，腹水被胸腔负压抽吸；2)大量腹水将膈肌上台，导致胸腔内淋巴回流增加，淋巴管压力升高，导向胸腔淋巴管破裂；3)胸腔受压导致胸腔内脏血流的奇静脉半奇静脉压力高，因此极易产生胸腔积液，而且右侧胸水多见。

     本例患者结核菌感染可以导致体内高代谢，腹水导致肠道蠕动能力下降，食欲较差，因此容易出现低蛋白血症，该患者生化全套提示白蛋白较低，低蛋白血症也会加重胸腔、腹腔积液。患者出院后就诊结核专科门诊，予正规抗结核治疗，同时辅以利尿、纠正低蛋白血症及加强营养支持治疗，2个月后腹水消失，定期门诊复查腹水未再复发。

     例3是一年轻女性患者，主诉上腹部胀痛，进食后明显，乍看上去很像餐后不适综合症，属于功能性胃肠病的一种。大体上有两种可能，胃肠道动力较差，胰腺分泌的消化酶正常，这种患者仅给予促进胃肠动力的药物即可；另一种是胃肠动力正常，但是因为种种原因导致胰腺外分泌功能障碍，消化酶分泌较少，患者也可出现腹胀，消化功能较差，食欲欠佳，这类患者可给予复方消化酶等药物，当然少数患者是混合型的，胃肠动力较差，消化酶分泌也减少，治疗采用促进胃肠动力联合补充消化酶。

     这一类功能性胃肠病患者临床越来越多见，前几天给一例长期腹泻的患者做胶囊内镜检查，胶囊检查前常规胃肠镜检查未见异常，患者吞服胶囊后11分钟就到达十二指肠球部，不到1个半小时就通过回盲部进入大肠。

     回归本例患者在门诊给予促进胃肠动力及补充消化酶治疗效果欠佳，因此行腹部彩超检查，提示腹腔积液，门诊收住院进一步检查。由于患者上腹部胀痛，进食后明显，查体剑突下轻压痛，毫无疑问胃镜检查必须做，腹腔积液患者也需要排除肠道肿瘤，因此肠镜也需要完善，所幸的是胃肠镜检查均未发现异常。

     常规胸片检查提示胸腔积液，因此进一步行肺部CT检查，提示肺部CT提示双肺纹理增多、左侧胸腔少量积液，似乎本例和例2非常相似，同时胸腹腔积液。完善了腹部彩超、肝炎病毒学和PPD试验等检查，初步排除了肝硬化和结核菌感染，也未发现肿瘤征象。那么到底是什么原因呢？

     就在一个阳光明媚的周四早上，当时的画面历历在目，查房时无意中发现患者脸颊部皮肤发红，这时脑子里突然闪过结缔组织病，再询问病史患者近期有脱发和反复口腔溃疡。年轻女性患者，多浆膜腔积液，心里默默肯定是系统性红斑狼疮，于是行自身抗体谱试验检查。

     我们医院规定每周一和周三查自身抗体谱，抽血时是星期四，也意味结果还要等四天，这四天对我、对病人来说都是煎熬，如果还不能查出原因患者及家属就要出院了。目前医学还不发达，很多疾病无法诊断和治疗，但心里还是有种无法言语的难受。漫长的四天等待结束了，自身抗体谱结果：抗RO-52抗体、抗SSA抗体阳性、抗Sm抗体、抗SSB抗体弱阳性；随后查补体C3 0.14 g/L、补体C4 0.02 g/L。

     Sm抗体是一个回顾性的指标，在诊断系统性红斑狼疮(SLE)中具有较高的特异性和敏感性。本例患者抗SSA抗体阳性、抗Sm抗体、抗SSB抗体均阳性，按照美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准(颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学疾病、免疫学异常及抗核抗体)，该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外肝硬化、结核感染、肿瘤等后，诊断SLE。

     请风湿内科会诊，该患者符合5项(颊部红斑、口腔溃疡、多浆膜腔积液、C3及C4补体下降及抗核抗体阳性)，予泼尼松片等治疗，半个月左右胸腹水明显减少，1个半月后腹水消失。治疗到此没有完全结束，还需要告知SLE的预后，SLE可以累及多脏器、长期服激素治疗的副作用以及病情有可能复发等，嘱患者定期就诊风湿内科门诊。

     诊疗体会

     3

     疑难疾病的诊断需要细致的分析。例1是笔者重新审视胃镜报告时发现的端倪，该胃镜报告在厦门水平相对较高的三甲医院完成的，如果深信该胃镜报告，没有对之提出疑义。那么该患者不得不采用腹腔镜或者PET-CT这样的终极武器了。例3如果不是偶然一次查房中发现脸颊部皮肤异常，也不会那么快想到是系统性红斑狼疮，8年前我们医院条件有限，很快给患者明确诊断实属不易，而且是无意中发现疾病的蛛丝马迹，从而顺藤摸瓜找到元凶。

     4

     腹水找肿瘤细胞阳性率较低，不利于对病情的诊断。事实上临床中很多腹水患者最后诊断为恶性肿瘤，但腹水找肿瘤细胞始终为阴性。对于这种情况，我们的经验是腹水穿刺前先将膨胀的腹部左右来回摇一摇，这样操作可以将沉淀的肿瘤细胞摇漂浮起来，这时候穿刺腹水找肿瘤细胞的阳性率大大增高。

    

    

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