患者急腹痛来,结果却是……
2018/1/19 医学界消化肝病频道

     遇到一些存在血液高凝风险的患者,要多留意。

     作者 | 成长的小菜鸟

     来源 | 医学界心血管频道

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     凌晨六点的急诊,显出难有的宁静与清闲,离交班下班还有2小时,此时身体与心情都处于松懈状态。

     事实证明,此时间段亦是问题最多的时刻。

     说来就来,一名25岁的青年小伙子捂着上腹、满头大汗、脸色苍白踏进诊室,一进门就看看抱怨:“医生, 可能吃错东西了,肚子痛。”

     我马上予病史采集、体格检查、生命征评估。体温 38度,血压 150/100 mmHg,面色苍白,肺部闻少许湿罗音,心率110 次/分,律齐无杂音。全腹软,剑突下压痛,胆囊区、肾区、肝区无叩痛,麦氏点无压痛,肠鸣音可。

     评估完毕,脑海里浮出初步诊断思维:青年男性+上腹痛1天+剑突下压痛,首先联想到消化系统疾病,胃炎?胃溃疡?胰腺炎?但患者体温高,还要注意胆囊炎、腹膜炎、阑尾炎可能。还有患者血压明显高、肺部有湿罗音,单纯用消化疾病或疼痛也难以解释,是否合并其他方面疾病

     暂予抑酸、护胃、解痉止痛处理,同时完善血常规、生化、淀粉酶检查,初步处理完毕,连忙整理一下交班资料去交班了。

     02

     半小时科内交班完毕,又和接班医师床边交班,到了此病人床边,发觉患者症状丝毫未见好转,腹痛症状更明显了,且腹肌较前紧张、压痛更明显,难道是消化溃疡穿孔合并腹膜炎,这样也可以解释患者症状未缓解、体温高的原因。连忙带着病人去拍腹平片,平片结果正常,未见气腹等异常情况。

     运送过程中,我又详细的再行相关病史采集,临床上病史采集有个很值得注意的问题,很多患者(特别是急症患者)在第一次面对医生的咨询情况下,都会尽量把自己的病情说得简单,因为他们有个心理,就是在特别难受的情况下,希望医生尽快给自已用药,而不是浪费太多时间来描述病程进展。

     经过第二次详细的病史采集,我又获得了患者很多不经意隐瞒的信息。此患者为网瘾青年,长期通宵达旦上网,近一月出现疲劳、乏力、间断脚肿,未予重视,近一周有胸痛、咳嗽,自认为感冒,曾到卫生站输液,效果欠佳。1小时前突然出现上腹痛加剧并不能忍受情况,遂来医院就诊。此时抽血结果已出,我打开一看,患者血白细胞20*10E9/l,NE 90%。肝、肾功、淀粉酶正常。白蛋白25 g/l。

     此时一条清晰的思路逐渐展开:该青年患者,血压高、蛋白低、间断脚肿,极有可能存在肾病综合征,导致近一月来反复疲劳、乏力。肾综患者极易有感染、血栓形成或栓塞并发症。结合患者血象高、近1周有胸痛、咳嗽、体查肺部有湿罗音,考虑合并肺部感染,当炎症累及胸膜、膈胸膜时,就会出现胸痛、上腹痛。

     03

     当思路铺展开,诊断基本明确,我带着自豪感向上级医师汇报病例,上级听完我的汇报,直接指出我的两个问题:

     第一,患者虽然是青年男性,但考虑现今冠心病趋于年经化,无论男女老幼,都尽量查心电图

     第二,该患者低蛋白、长期久坐,已具备血液高凝因素,且有间断脚肿情况,应积极排查是否有深静脉血栓形成。

     事实证明,姜还是老的辣。到床边一拉心电图,发现III导联出现异常Q,且T波倒置、电轴右偏,高度怀疑肺栓塞,如果存在肺栓塞,那么源头极有可能在双下肢了。连忙开单申请、皮试,带着患者行胸与下肢CT增强,结果回报左、右肺动脉栓塞;下腔静脉末端与左侧髂总静脉栓塞,马上转病人到ICU进一步治疗。

     04

     愈来愈多的资料证实,肺栓塞在我国并不少见,但是我们经常会漏诊,为什么?翻开内科学,把肺栓塞的常见临床表现与体征做到倒背如流,还是会漏诊,为什么?因为我们对肺栓塞的诊断意识太低了。我觉得,在一些疾病的诊断与鉴别诊断中要考虑到它,考虑到你就事半功倍。

     肺栓塞表现出来的临床症状本来就缺乏特异性,在很大程度上取决于肺动脉栓塞的范围和原心肺功能状态。肺栓塞可从1~2个肺段栓塞无任何症状,到十几个肺段栓塞引起急性肺源性心脏病,甚至猝死。

     另外,笔者认为,熟悉肺栓塞的发病诱因同样重要:绝大多数肺栓塞患者都有发病诱因,如下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎,长期卧床或不活动(乘机、乘车),慢性心肺疾病,手术、创伤,恶性肿瘤,肥胖症,血液病,妊娠及口服避孕药等,在询问病史时要特别注意。

     简单来讲,遇到一些存在血液高凝风险的患者,要多留意,鉴别诊断是否存在肺栓塞,相信也会减少漏诊率,正如笔者的上级,一听到患者有肾综,有高凝风险,马上提出需要鉴别肺栓塞可能。

    

    


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