我曾以为我做好消化科医生就够了
2018/2/4 医学界消化肝病频道

    

     我曾经一直认为做好一名消化病专科医生就够了，其他系统的疾病，完全可以靠会诊解决；现在，我发现，我错了，因为很多时候，如果对其他系统的疾病一点都不了解，根本不知道请谁来会诊，这将会是一名医生莫大的悲哀。

    

     作者｜波间露下叶田田

     来源｜医学界消化肝病频道

     我一直都立志成为一名优秀的消化病专科医生，后来，我发现，我错了...

     我从实习期间就坚定不移地立志成为一名优秀的医生，并且是消化病专科医生，为此，我选择了进一步读研，随着国家提出的专科医师规范化培训，我更加确定了自己努力成为专科医生的想法是对的，直到遇上这个患者，我发现，我错了...

     这是一名19岁的小男孩，主因“脐周及左下腹部疼痛5天”入院。

     现病史

     患者于2017年11月19日无明显诱因出现腹痛，脐周、左下腹为主，持续性钝痛，有阵发性加重，与体位、饮食无关，无放散，偶有恶心，未呕吐，略觉腹胀，无腹泻，无发热，无皮疹，无关节疼痛，无便血，自行用药(具体药名及药量均不详)后，腹痛反复发作，部位、性质同前。病来精神可，饮食较少，睡眠较差，二便正常。

     既往史

     甲状腺功能减退病史3年，平素口服优甲乐治疗。

     查体

     神清，浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹，双肺呼吸音清，心率80 次/ 分，腹软，脐周、左腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾未及，肠鸣音4 次/分。

    

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     思索过程

     看见这个19岁的小男孩，捂着肚子来医院，我的第一反应就是阑尾炎，当问完病史的时候，我再次跟他确定了一下，左下腹or右下腹？确定，左下腹。临床常见的阑尾炎多为转移性右下腹痛啊，难道我遇上了极少数的左下腹部阑尾炎吗？

     患者为左下腹痛，会不会是左肾结石？左肾结石疼痛一般都始发于左腰或协腹部，可向左股内侧或外生殖器放射，伴肉眼血尿或镜下血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，左肾区叩击痛或脐旁输尿管行程压痛，这个患者虽然没有肉眼血尿，但暂时也不能除外泌尿系结石；

     在我继续问疼痛性质的时候，为“持续性钝痛，阵发性加重”，急性胆管炎吗？应该为剑突下或右上腹部疼痛啊，疼痛没有向右肩或背部放射，也没有高热寒战和黄疸，没有尿色变深，粪色变浅，暂时不考虑急性胆管炎；

     急性胰腺炎？一般疼痛部位多为中左上腹，而这个患者疼痛以脐周和左下腹为主，看看脂肪酶和淀粉酶结果再定论吧。

     19岁的男性患者，反复出现腹痛，而且每次的发作部位和性质都相同，不会是炎症性肠病吧？但是他没有腹泻症状啊，更是没有黏液脓血便，话说回来，也不是每一个炎症性肠病的人都有明显腹泻以及黏液脓血便，患者刚入院，便常规结果还没有，所以，炎症性肠病也不能完全排除啊。

     还可能是什么病呢？机械性肠梗阻？肠梗阻的四大表现：痛、吐、胀、闭，这个小男孩倒是有一点点，问病史的时候，他表示偶有恶心，未呕吐，略有腹胀，那么，暂时不能除外是机械性肠梗阻了，但是，接下来查体并没有看见肠型，也没有听到高调的肠鸣音及肠鸣音亢进，没有气过水声，没有腹膜刺激征，难道是低位的不完全肠梗阻？暂时也不能除外。

     想到他有甲减病史，并且长期服用优甲乐，难道是甲减或者甲亢导致肚子痛了吗？翻书，并没有找到甲减或甲亢导致腹痛的相关内容，却找到了糖尿病酮症会导致腹痛。再去问问病史吧，患者没有糖尿病病史啊，指尖血糖也在正常范围内，暂时不考虑酮症导致的腹痛了。但是可以请内分泌会诊，再次确定一下腹痛不是由内分泌疾病引起的。

     这可真是为难到我了，哪个病都像，哪个病又都不像!怪不得大学时老师就一直说，最难诊断的两个症状就是“发热待查”和“腹痛待查”，果不其然，我这个临床小白被一个肚子疼搞得云里雾里的。话说，这个小孩子快要高考了，如果做完所有检查和检验都没有异常，他不会是肠易激综合征吧？!

     曾经有老师说过：真正水平高的医生，是通过辅助检查来证实自己的诊断。而我没能成为老师口中高水平的的医生，我需要一个全腹CT来帮助我，我还需要抽血化验。

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     辅助检查

     全腹CT提示：腹腔淋巴结肿大，盆腔少量积液。

     血常规：白细胞:13.1*10^9/L，中性粒细胞百分比:88.2%，中性粒细胞计数:11.55*10^9/L，余未见异常。

     甲功：TSH：17.972 IU/mL，ATG:9.44 IU/mL，ATPO>1000.0 IU/mL，余未见异常。

     肝功、肾功、血凝、离子、血糖、血脂、脂肪酶、淀粉酶、尿常规、便常规均未见异常。

     血常规提示有炎症，CT也提示腹腔淋巴结肿大。肠系膜淋巴结炎？除了名字听说过，没有任何了解了~甚至都不记得以前是否学过~翻书+请示上级来度过难关吧~

     肠系膜淋巴结炎常见于15岁以下的儿童，在上呼吸道感染后，有咽痛，倦怠不适，继之腹痛，恶心，呕吐，发热，腹痛以脐周及右下腹多见，呈阵发性发作，有压痛和反跳痛，但不如阑尾炎严重，痛点亦不固定。追问病史，患者前几天确实有感冒病史。请示上级后，指示诊断为“肠系膜淋巴结炎”，继续给与抗炎、抑酸等对症治疗。

     说到这里，你以为这个病例分享算是结束了吗？并没有。

     在给与抗炎、抑酸等对症治疗4天后，患者腹痛再次加重，难以忍受，无发热，无恶心呕吐，无腹泻，双下肢无皮疹，查体：脐周、左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张。前期治疗失败!这要怎么办？没有问到任何有特殊意义的病史，查体也没有特殊体征，对症治疗也以失败告终，我要怎么办？怎么向患者及家属交代？怎么回复上级医生查房提问？这个小病人，已经让我这个只有研二的小医生六神无主了~

     就在第5天，患者的双下肢出现了紫癜样皮疹!结合上呼吸道感染病史，难道是过敏性紫癜？腹型紫癜？!请血液科会诊，果然是过敏性紫癜(腹型)。

    

     那为什么直到现在才出现皮疹呢？再次追问病史，直到现在，病人才告诉我他曾经因为腹痛和皮疹，在外院使用了地塞米松~

     终于松了一口气，把患者转入血液科进一步治疗，现在患者已经痊愈出院。我也算结束了这次的医疗任务，虽然比较失败。

     或许，在最初询问病史的时候，能考虑到过敏性紫癜导致的腹痛，多问一句有无皮疹病史，诊治过程就不会这么周折。我曾经一直认为做好一名消化病专科医生就够了，其他系统的疾病，完全可以靠会诊解决；现在，我发现，我错了，因为很多时候，如果对其他系统的疾病一点都不了解，根本不知道请谁来会诊，这将会是一名医生莫大的悲哀。

    

    

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