专家解析 | 抗栓治疗3大策略
2015/10/30 医学界心血管频道
抗栓治疗是临床医生关注的热点话题，有哪些值得注意的事项？且听长城会上多位专家的经验分享。
作者：医学界长城会报道组 张淑杨
来源：医学界心血管频道
10 月 29 日，在第二十六届长城国际心脏病学会议(长城会)的“心房颤动：特殊情况下抗栓治疗”和“血栓栓塞性疾病治疗热点问题”两大专场中，多位专家分享了房颤、心绞痛和心梗，以及围手术期的抗栓经验，小编在现场为您进行精彩速递。
一、房颤抗栓治疗
目前我国阵发性房颤的发生率为 21%，已知血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的最主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。
研究证实，与持续性房颤相比，阵发性房颤患者卒中和外周血栓事件的风险相近；另一项研究证实阵发性房颤和持续性房颤患者的缺血性和出血性脑卒中风险相近。
1. 华法林 vs. 阿司匹林
合理的抗栓治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但抗栓治疗的同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于抗栓治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗栓治疗。
基于 CHA2DS2-VASc 评分的抗栓建议：0分时不需要抗凝和抗血小板治疗；1分建议选用口服抗凝药物或阿司匹林治疗，也可不进行抗凝治疗；≥2分，则建议使用华法林或新型口服抗凝药。研究也证实华法林的疗效远优于阿司匹林，但不建议两者联用。
2014 ACC/AHA指出，高危卒中风险持续时间<48小时，应该立即静脉使用肝素或低分子量肝素，或直接使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂；而低危卒中风险的患者在复律前可以静脉使用肝素或低分子量肝素、新型口服抗凝药或不抗栓。
然而，2015版指南更新指出：应该更多关注和筛选出真正低卒中风险的患者(65岁以下，孤立性房颤)，这些患者不需要任何抗凝治疗。指南更进一步强调，采用CHA2DS2-VASc评分对房颤患者进行更细致的卒中危险分层。凡评分≥1分的患者必须进行抗凝治疗，可选华法林或新型口服抗凝药。
指南同时提到：对于老年患者，阿司匹林发生严重出血及颅内出血的风险与口服抗凝药几率相似。现有证据也表明阿司匹林预防缺血性卒中的效果不佳。
2. 左心耳封堵术的相关争议
目前认为左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，但并非唯一部位。外科切除左心耳或介入封堵左心耳可用于药物不能耐受的高危阵发性房颤患者，减少卒中风险；但缺乏大型对照试验提供肯定的证据，左心耳封堵尚无法替代口服抗凝药预防卒中。
3. 瓣膜病房颤的抗栓治疗
临床上对瓣膜病房颤并没有严格的界定，一般认为瓣膜病房颤是指除外心脏人工机械瓣膜和中至重度二尖瓣狭窄而发生的房颤。瓣膜病房颤及卒中预防：瓣膜病与非瓣膜病房颤栓塞风险不同，风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后房颤的抗栓治疗，华法林仍是标准治疗；主动脉瓣病变、二尖瓣反流、生物瓣等“瓣膜病”房颤的抗栓治疗在一些事后分析及亚组研究中似乎看到新型口服抗凝药的希望；但目前仍无大规模的数据证实，仍需在“瓣膜病房颤”中进行前瞻性研究及评价。
二、心绞痛和心梗的抗栓治疗
不稳定心绞痛和非 ST 段抬高心梗诊断与治疗指南指出：应迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林；不准备行早期PCI者除阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷 9~12 个月；准备行早期经皮介入治疗(PCI)的患者，置入裸金属支架者应用阿司匹林+氯吡格雷1个月，置入药物支架者应用阿司匹林+氯吡格雷12个月。
除阿司匹林+氯吡格雷外，还应使用普通肝素或低分子量肝素；对于准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。目前，冠心病一级和二级预防均以抗血小板药物为主。
三、围手术期的抗栓策略
对于这些患者的起搏器置入，围手术期栓塞及出血风险的评估是值得关注的问题。围手术期的抗凝策略也成为近年研究的热点。尽管指南中建议对长期华法林抗凝的患者，起搏器植入时停用而用肝素或低分子量肝素桥接治疗，但也有研究表明有很高的出血风险和血栓栓塞风险。
抗凝和抗血小板药物均增加起搏器围手术期出血并发症，血栓中等风险患者需要权衡手术情况和个体差异决定是否使用桥接肝素治疗；血栓高危患者可以继续使用抗凝、抗血小板药物，但需注意术中止血，可以使用电凝治疗，需要适当延长压迫时间。肝素桥接治疗增加出血风险的并发症，现已不推荐使用。
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