当CKD遇上ACS，如何抗栓？
2015/10/31 医学界心血管频道
慢性肾脏疾病(CKD)和急性冠脉综合征(ACS)好似一对“难兄难弟”，两者常结伴而行。CKD 合并 ACS 患者的抗栓治疗策略有哪些要点？北京医院心内科何青教授通过今年发表的 AHA 联合声明来为您提供权威建议。
作者：医学界长城会报道组 希捷
来源：医学界心血管频道
10 月 31 日，在第 26 届长城国际心脏病学会的“心肾交集、难舍彼此”专场上，专家们深入探讨了心血管疾病合并肾脏疾病的多种情况，尤其是北京医院心内科何青教授分享的急性冠脉综合征(ACS)合并慢性肾脏疾病(CKD)患者的抗栓治疗策略令小编印象深刻。
这些策略源于美国心脏学会(AHA)于 2015 年 2 月 23 日发表在《循环》(Circulation)杂志的一项科学声明，其为 CKD 合并 ACS 患者提供了循证药物治疗的证据。会议间隙，小编飞速码字，为您第一时间传递精彩讲课内容。
“数说” CKD 合并 ACS
CKD 患者容易出现 ACS 是不争的事实：美国资料显示，30.5% 的 ST 段抬高心肌梗死(STEMI)患者合并 CKD，42.9% 的非 ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者合并 CKD。中国资料也显示，在接受经皮冠脉介入治疗(PCI)的 ACS 患者中，合并 CKD 者约占 60%。两者“相遇”有何危害？证据显示，CKD患者出现ACS会恶化预后，升高死亡率和出血风险。
评估利弊、选对治疗策略
出血是抗栓治疗过程中不得不考虑的问题，对于 CKD 合并 ACS 患者也不例外。临床医生在选择抗栓治疗策略时须权衡利弊，评估风险与获益。
TIMI 系列研究显示，随着肾功能的恶化，ACS 患者接受溶栓后的颅内出血风险显著升高：肾功能正常、轻度异常、中度异常和重度异常的风险分别为 0.6%、0.8%、1.8% 和 3.0%(均有显著差异)。因此，CKD 患者在接受溶栓治疗时应更为谨慎。
1、抗血小板治疗
①阿司匹林：现有数据认为，阿司匹林在合并 CKD 的 ACS 患者中安全有效，可以降低死亡和心血管事件风险，且大部分观察性研究提示，不同肾功能的 ACS 患者接受阿司匹林治疗的获益相似。
②P2Y12 受体抑制剂：包括氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷在内的 P2Y12 受体抑制剂的相关研究较少。但 CURE、CREDO 和 CLARITY-TIMI 研究结果显示，随着肾功能的下降，氯吡格雷的有效性呈现出定性下降趋势。
在安全性方面，氯吡格雷导致的出血多于安慰剂，但也有研究显示两者并无差异。与氯吡格雷相比，新型 P2Y12 抑制剂无疑更胜一筹：无论患者肾功能如何，替格瑞洛的安全性和有效性均优于氯吡格雷，普拉格雷在有效性上也占优。
③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂：替罗非班和依替巴肽分别在肌酐清除率(CrCl)≤60 ml/min和<50 ml/min时需要调整剂量，但禁用于接受透析治疗的患者。总体来看，血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂可以减少 CKD 合并 ACS 患者的缺血事件，但会增加出血风险。
2、抗凝治疗
①普通肝素：由于普通肝素的主要清除途径为网状内皮系统，肾脏清除只占小部分，所以获得了指南的推荐。
②低分子量肝素：低分子量肝素主要经由肾脏代谢，研究数据有限，建议减量使用。有研究提示，低分子量肝素对于严重 CKD 患者的获益不明，可增加出血风险。
③凝血 Ⅹa 因子抑制剂：凝血Ⅹa 因子抑制剂磺达肝癸钠是指南Ⅰ级推荐的抗凝选择，应作为出血风险增加且选择保守治疗的稳定性心绞痛/ NSTEMI 的首选抗凝药，但在美国禁用于严重 CKD 患者(CrCl<30 ml/min)。
④直接凝血酶抑制剂：直接凝血酶抑制剂比伐卢定的说明书显示，首次剂量不需要根据肾功能进行调整，但静滴剂量需要减量，肾功能不全患者需要监测抗凝状态。
总之，CKD 合并 ACS 患者的抗栓治疗是一门艺术，在讲课最后，何教授用一张简约的图表进行了精彩的总结(见下表)。
表 CKD患者合并ACS时抗栓药物治疗选择注意点
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